国际动态| JACC：急性MI后非心血管疾病发病率和死亡率的时间趋势
心肌梗死 (MI)疾病诊断、管理和护理的进步提高了患者的长期生存率，降低了继发心血管事件的风险，但这可能导致MI患者非心血管疾病发展和死亡的易感性增加。非心血管与心血管结局负担的潜在转变可能使随机对照试验中的传统心血管终点不足以描述当代MI人群的全部健康问题。
本研究旨在通过调查非心血管发病率和死亡率的时间趋势来检验这样一种假设，即当代心肌梗死患者群体心血管死亡率的改善导致了其非心血管疾病发病率和死亡率的增加。
对2000年至2017年期间丹麦所有MI患者进行基于登记的全国队列研究。研究结局包括心血管和非心血管死亡率、癌症发病率、中度/重度肾脏疾病发病率和因感染性疾病住院或因感染性疾病死亡比例。
心血管死亡定义为：心血管诊断（国际疾病分类第十版[ICD-10]: 00-99）为主要死亡原因的死亡。癌症定义为：住院或门诊主要诊断为任何类型的癌症，皮肤癌除外(ICD-10: C00-99, C44除外)，或癌症为死亡的主要原因。在丹麦的登记中，实体瘤的诊断代码的阳性预测值(PPV为98%)，而血液病的有效性略低(PPV为84.5%)。中度至重度肾脏疾病(以下简称“肾脏疾病”)定义为：死亡证明或住院或门诊患者具有以下诊断代码中的任何一种作为主要诊断:I12, I13, N00-05, N07,N11, N14, N17-19或Z992。这个定义的PPV为100%。因传染病住院或因传染病死亡(以下简称“传染病”)的定义为：初步诊断为传染病而住院或因传染病死亡。
2000年至2017年，共纳入136,293例患者。其中63.2%为男性，中位年龄为69岁。将2000年～2002年和2015年～2017年数据相比较，发现除心力衰竭、中风和外周动脉疾病随时间推移减少外，其他合并症的发生率普遍增加。例如，2000年～2002年癌症患病率为4.7%，而2015年～2017年为7.6%（表1）。
表1研究人群的基线特征
1年心血管死亡风险从2000年～2002年的18.4%下降至2015年～2017年的7.6%，而1年非心血管死亡率从2000年～2002年的5.8%下降至2015年～2017年的5.0%。这相当于非心血管原因造成的1年总死亡率比例从24.1%增加到39.5%。这种变化趋势在性别、60-79岁年龄组和80岁年龄组中是一致的，但在60岁年龄组中不太明显(图1)。
图1 在不同年龄和性别患者的心血管和非心血管死亡风险
研究期间，1年内发生癌症（1.9%-2.4%）、肾病（1.0%-1.6%）和传染病（5.5%-9.1%）的风险均显著增加（所有P趋势<0.001）（图2）。在不同年龄和性别的患者中也观察到同样的增加趋势(图3)，在年龄最大的人群中绝对风险增加更大。
图2 1年内发生癌症、严重传染病和肾脏疾病的风险均有统计学显著增加
图3 不同年龄和性别患者的非心血管疾病发生风险
在对患者特征变化的标准化分析中，与2000年～2002年相比，2015年～2017年癌症风险未显著增加（图4A）；相对变化分别为1%（癌症标准化风险比sRR：0.99 [95% CI：0.91-1.07]）、28%（肾脏疾病sRR：1.28 [ 95% CI: 1.15-1.41]）、28%（传染病sRR：1.28 [95% CI: 1.23-1.34]）（图4B）。
图4 根据患者特征变化标准化非心血管疾病发病风险
在这项针对MI患者的全国性研究中，2000年至2017年期间，心血管和非心血管疾病1年死亡率风险下降，心血管疾病死亡率下降幅度更大。这意味着非心血管原因在心肌梗死后的总死亡率中所占的比例相当大。此外，导致MI患者死亡的非心血管疾病（特别是感染性疾病）的发生风险增加。
作为全球发病率和死亡率最常见的两大原因，由于具有共同的危险因素，癌症是心肌梗死的重要合并症，反之亦然。一些数据表明，心肌梗死后癌症发病率可能会增加，这主要是由于监测增加和相互危险因素所致。然而，很少有研究调查心肌梗死后癌症发生风险的增加是否归因于生存率的提高。本研究结果表明，情况可能确实如此。然而，在对研究期间患者特征的变化进行标准化后，癌症发病率增加的时间趋势不再具有统计学意义。
已知急性感染可引发心血管事件，这对于基线心血管风险较高的人群(如心肌梗死患者)来说尤为严重。然而，关于心肌梗死后感染发生率的数据很少。本研究发现MI患者的1年感染风险(9.1%)相当大。表明，心肌梗死中严重感染可能是一个日益严重的问题。
同样，肾脏疾病是心肌梗死的重要合并症，因为肾功能障碍是心肌梗死和心血管事件的危险因素，反之亦然。先前有数据表明急性冠状动脉综合征后急性肾损伤的发生率降低，反映了较好的风险管理和预防。这与本研究结果一致，肾脏疾病的绝对风险只有很小的增加，而最近一段时间的1年绝对风险仍然很低(2%)。总之，这些数据表明，预防心肌梗死后的急性肾损伤和随后的明显肾脏疾病可能已经在临床实践中取得成功，而其他非心血管合并症，如感染，在未来将面临更大挑战。
总之，本研究发现，2000年至2017年间，心肌梗死后心血管死亡率显著改善，而非心血管疾病发病风险和死亡风险增加。此外，非心血管原因在心肌梗死后总死亡率中所占比例越来越大。这些发现表明，在指南和临床实践中进一步关注心肌梗死患者的非心血管结局是非常有必要的，并且未来在临床试验的设计中应予以考虑。
参考文献：
Christensen DM, Strange JE, El-Chouli M, et al. Temporal Trends in Noncardiovascular Morbidity and Mortality Following Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2023 Sep 5;82(10):971-981.
原文链接：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37648355/
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