对话RDN丨王宗道教授：RDN全程管理如何做？宝岛台湾经验奉上！

《医谱学术》：RDN治疗高血压的安全性和有效性已经被多项研究反复证实，如何从临床理论到有效、精准、合理落地临床真实世界，已然成为RDN下一个阶段所要面临的问题和挑战。台湾地区在RDN的临床实践已经走在了前列，也积累了很多经验。那么，能否请您为我们介绍下台湾地区在RDN的发展过程中有哪些宝贵的经验？

王宗道教授：台湾地区自2013年开始，在难治性高血压等特定人群中开始应用RDN疗法，我们积累的临床经验主要有以下三方面：

首要普及公众对于RDN的认知。高血压是全世界致死的最重要原因之一，但约有1/3的高血压患者对其病情并不知晓。同时，公众对于RDN疗法的认知与了解程度有限。对于高血压的治疗，许多人仍停留在生活方式干预、药物治疗的认知层面上。事实上，高血压的治疗是生活方式干预、药物治疗、RDN三驾马车并行。RDN降压的疗效与安全性已积累了充足的证据，且既往调查研究显示，公众对于器械治疗的支持率较高，《2023年ESH高血压管理指南》就提到，约有1/3的高血压患者倾向于选择RDN而非药物治疗来控制血压，所以应加强公众对于高血压和RDN的认知，台湾地区是通过“722模式”（在连续七天内，每天测量血压两次，每次测两遍）来加强家庭血压监测。

其次是教育基层医生，实现转移诊疗。部分医生对于RDN的了解程度同样有限。RDN的降压获益可在全人群中体现，但考虑到经济效益，在排除继发性高血压后，未控制的高血压、难治性高血压等人群可能更加合适。应加强医生教育，在医生群体中强化这一认知，并建立良好的转介途径。如诊疗中心暂无法开展RDN治疗，应将患者及时转诊。

另一方面，脑出血、脑卒中、心衰等疾病与高血压密切相关。对于既往曾经发生过此类疾病的患者，尤其需要预防其再次发生。对于此类高风险人群，更需要做好血压的管理。RDN可帮助此类患者实现更多获益，应将RDN也并入其组合式管理的模式之中。让医生了解到，在对此类患者进行管理时，血压控制是不可或缺的环节，将对未来RDN的推广起到帮助作用。

最后，RDN疗法需要规范化开展，这离不开相关文件的出台。我们台湾地区综合既往文献和经验，在2019年和2022年均有RDN相关指南共识推出。在《2022台湾高血压指南》中，对于RDN的适用人群进行了清晰的表述。指南明确指出：对于心血管疾病高风险的高血压患者（如顽固性高血压、血压未控制的隐匿性高血压、已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病、对降压药物不耐受或依从性差、神经源性高血压）来讲，RDN可作为一种降压治疗策略（IIa，B）。

总之，在开展RDN的过程中，公众-医生-术者三个环节环环相扣，应形成联动和闭环。以上是台湾地区关于RDN疗法所积累的经验，供广大专家同道参考。

《医谱学术》：RDN的开展需要做到全流程的管理。那么，请问RDN在围术期有哪些需要规范化管理的要点？

王宗道教授：RDN术前管理可用“RAS”简单概括。“RAS”的三个字母分别代表了三个重要的评估方面，倒过来讲：

S-Secondary hypertension（继发性高血压）：首先排除继发性高血压。继发性高血压通过治疗原发疾病，通常可控制。但如果继发性高血压通过1-3个月治疗，血压仍未得以控制，也可考虑进行RDN。

A-Ambulatory blood pressure（动态血压）：临床常见血压起伏较大的高血压患者，动态血压评估可监测24小时血压，清晰可信。

R--Renal arteriography（肾动脉造影）：通过CT/MR进行肾动脉造影，明确肾动脉是否存在狭窄、副肾动脉等情况。

术后管理，同样强调三个方面：

1、血压监测：多数患者在RDN术后血压即可出现下降，但也有部分患者的血压下降发生在术后1-3个月，6个月时如血压未发生下降则通常视为应答不佳。我们建议在术后6个月进行动态血压测量，以观察降压疗效。

2、血压下降的意义不止在于降压，还在于促进机体的健康，避免脑中风、心梗、心衰等疾病的发生和进展，故我们建议在术后6个月、1年进行心电图检查，观察降压对于心脏的改善作用，并通过肾功能检测评估肾脏的改善情况。

3、RDN的安全性已得到世界范围内的证明，但如果实在有所顾虑，也可在术后1年通过CT观察肾动脉的情况。一般情况下，通过肾功能检查评估肾脏情况已经足够，通过血压的控制，肾脏功能会保持稳定，甚至得到改善。故而这一检查只是选择性检查，并非临床所必备。

《医谱学术》：随着RDN临床证据的增多和各个指南/专家共识的推荐，国内的专家学者希望能够早日在临床实践中开展RDN。那么想请教您，在手术操作过程中，我们有哪些需要注意的问题？

王宗道教授：第一，RDN在操作过程中会带来些许疼痛，故而静脉麻醉十分重要，以保障患者拥有舒适的治疗体验。

第二，对肾动脉进行充分的了解十分必要。术前非侵入式造影可提供较完善的信息，如未在术前对肾动脉进行充分评估，那么术中在进行肾动脉造影时，要使肾脏充分显影，确认肾脏的主干及分支情况，并仔细观察是否存在副肾动脉。

第三，熟悉各种器械，保证精细操作。比如，指引导管的操作要更加精细，以免伤及肾动脉。RDN手术完成后，可能会观察到肾动脉挛缩，但发生率较低，只需观察即可。

第四，完成消融后通过造影确认整个肾脏的情况。

通过以上几个步骤，整个RDN手术通常可以安全、顺利地完成。

《医谱学术》：关于RDN的适应证，各大指南共识稍有差异，其中，台湾地区为RDN-I2原则，基于此，您如何看待RDN未来发展前景？其适应证在未来是否有可能继续扩大呢？

王宗道教授：《2022台湾高血压指南》在2017年版指南的基础上进行了更新，指南中关于RDN的人群选择，再次强调了RDN-I2原则。

关于RDN的适用人群，需要考虑患者血压的程度和患者的特质。

RDN的适应证在未来预计会逐渐放宽，不过现阶段考虑到经济效益，通常用于顽固性高血压患者，即在最大耐受剂量的至少3类降压药物（包含利尿剂）下，血压不受控制至少一个月。部分欧洲的指南共识更为保守，降压药物要求用到4种或以上。Netrod^®-HNT临床试验纳入的是服用两种或两种以上降压药物，血压仍未控制的患者。所以就血压而言，患者在经过至少两种降压药物治疗后，血压仍无法达标，继而使用RDN疗法，都有循证证据的支持，RDN用于这些人群也都具备合理性。

就患者特质而言，除了前面提及的顽固性高血压、未受控制的高血压患者，既往发生过脑出血、心衰、房颤等高风险人群，血压的良好控制不仅可帮助患者自身实现获益，对整个社会也会带来好处。对此类人群进行RDN治疗，也是符合经济效益的做法。

目前已经明确，房颤、心衰、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病与交感神经过度兴奋相关，RDN在这些领域已经开展了相关研究，未来可在这些领域继续探索。