钟禹成教授：风湿心TAVR的手术要点

急性风湿热(ARF)是由于链球菌感染后引起的一种人体自身免疫反应性疾病，通常是在A组β溶血性链球菌感染引起的咽部炎症以后形成，主要侵犯人体心脏、关节、中枢神经系统以及皮下组织引起炎症，而风湿性心脏病(RHD)正是ARF的心脏后遗症。

与老年退行性病变相比，风湿性AS具有以下病理生理特点：

1)以瓣叶异常纤维增厚为主，钙化通常较轻；

2)炎症后融合的瓣叶交界，瓣叶活动受限，使得TAVR时瓣膜固定存在一定困难；

3)瓣叶弹性大，可拉伸性强；

4)老年患者常合并退行性改变。

钟禹成教授指出，RHD更常见于混合有主动脉瓣和二尖瓣的疾病。大多数RHD患者常累及多个瓣膜，如需要干预治疗，多选择外科瓣膜置换进行同期处理，并获得确定的病理学证据。对于采用TAVI处理的疑似风湿性AS，受限于介入技术特点，目前尚无法获得组织标本，锁定病理学证据。

有研究^[1]纳入1159名接受主动脉瓣置换术的风湿性AS患者(SAVR，554例；TAVR，605例)，以及88,554名接受TAVR的非风湿性AS患者，以可获得的最长随访时间的死亡率为主要研究终点，次要终点包括：住院死亡率、急性肾损伤(AKI)、输血、新发心房颤动(AF)、主动脉瓣环破裂、放置新的永久起搏器(PPM)、转开腹手术和心源性休克。此外，研究还记录了30天内的全因死亡率和缺血性卒中、心力衰竭住院患者，以及在可用最长随访时间内是否需要重复瓣膜置换术。

▪ TAVR与SAVR对比

TAVR与SAVR对比，在全因死亡率和心衰风险方面，均无统计学差异。

▪ 风心组vs无风心组TAVR预后比较

经过19个月的中位随访，风湿性AS患者中，TAVR与SAVR的全因死亡率没有差异；经过17个月的中位随访，与非风湿性AS的TAVR相比，风湿性AS TAVR后的死亡率也没有差异。

另有研究^[2]比较了风湿性AS、退行性AS在TAVI术后的疗效。研究共纳入接受TAVI治疗的2329例患者，其中105例(4.5%)被确定为风湿性AS，风湿性AS患者多为女性(74.3% vs 50.5%，p<0.001)。

研究中器械成功率(85.7% vs 85.9%，p=0.887)两组无差别。在未匹配的人群中，1年心血管死亡率无显著差异(10.0% vs 8.6%；HR 1.16，95%CI 0.61~2.18，p=0.656)，两组间1年卒中发生率也无差异。

在匹配队列中，风湿性AS患者1年心血管死亡率低于退行性AS患者(10.0% vs 20.3%；HR 0.44，95% CI 0.24~0.84，p=0.012)，而两组间1年卒中发生率无显著差异(6.2% vs 8.7%；HR 0.66，95% CI 0.28~1.58，p=0.353)。

将匹配队列延长随访至5年的数据与1年的分析一致，风湿性AS患者在5年时的心血管死亡率低于退行性AS患者，两组间瓣膜衰败及再次主动脉瓣介入或外科手术的发生率无显著差异。

以上研究皆提示，TAVR可作为风湿性AS的手术策略。

风湿性AS患者行TAVR的挑战，与前文提到的其独特的病理生理特点有关：

1)RHD会导致主动脉瓣叶纤维化和回缩，但与退行性钙化性AS相比，其引起的钙化较少。TAVR瓣膜的成功植入有赖于环状和叶状钙化起到的锚定作用，天然瓣膜钙化不足可能导致经导管心脏瓣膜移位或瓣周漏。

2)风湿性AS患者很可能伴有主动脉瓣关闭不全，在手术操作过程中，到底是按狭窄去操作还是按反流来操作，也是需要重点考虑的问题。

3)风湿性AS患者瓣叶增厚明显，弹性大，易拉伸，应慎重评估冠脉风险，必要时做好冠脉保护，同时增厚瓣叶容易挤压人工瓣膜，导致瓣膜移位，也需要注意。

4)风湿性动脉粥样硬化缺乏广泛的环形和小叶钙化，与钙化性动脉粥样硬化相比，通过适当的过度扩张，可以在不增加环形损伤/破裂风险的情况下，降低残余瓣周漏的风险，特别是在伴有反流、单纯主动脉反流和主动脉根部扩张的患者中。

5)风湿性心脏病患者常合并多个瓣膜疾病，这使得分辨患者症状与特定瓣膜功能障碍的临床相关性具有挑战性。同时，考虑到RHD是一种年轻人的多瓣膜疾病，预计一些患者可能会由于瓣膜退变等原因，而需要多次进行心血管手术。

▪ 瓣膜类型与尺寸选择

自膨与球扩瓣：目前，有关风湿性AS TAVI治疗的临床研究中，风湿性、非风湿性病变的即刻和远期效果无显著差异，但并未对自膨瓣、球扩瓣的效果进行分析。自膨瓣与球扩瓣到底如何选择，不仅需要在实践中积累经验，也有待进一步临床研究探讨。需要注意的是，RHD患者如合并老年退行性病变，在选择球扩瓣时，释放位置可能会稍高，以增强其稳定性，预防瓣膜移位。

适当oversize：二叶瓣、重度钙化的AS，常使用downsize策略，即根据瓣环径线选择的THV型号，降低一个，甚至两个型号，以获得瓣环上锚定效果。然而，风湿性AS瓣膜钙化程度轻，需要适当oversize(≥20%)，方能获得足够锚定力。

RHD患者常合并多个瓣膜疾病，同时风湿性疾病的主动脉瓣通常表现为明显的纤维化。对于RHD患者，TAVR与SAVR的效果无明显差异；RHD与非RHD患者，行TAVR术后的手术风险与预后也无明显差异。对于RHD患者，在手术方案选择时需要考虑到瓣叶增厚与缺乏钙化的情况，同时可以尝试充分扩张以减少瓣周漏等情况的发生。

风湿性AS患者行TAVR时需要考虑到患者年龄、TAVR瓣膜耐久性、主动脉瓣的形态，综合评估，以制定合理的手术策略。