心尖途径TAVI，术前如何规范管理？

经导管主动脉瓣置换术（TAVI）技术日益成熟，其中经心尖途径（TA）TAVI虽然具有一定微创创伤，但仍具有心脏不停跳、不使用体外循环、应用导管导丝技术要求门槛低的特点。尤其是具有瓣膜路径短同轴好操控性强、纯反流和狭窄均可方便操作、不受外周动脉狭窄影响等优势，目前在国内仍然是主要的TAVI路径之一。

心尖途径TAVI的围术期管理具有一定特殊性，在术前管理方面，主要关注以下方面：

术前患有主动脉瓣疾病的患者经常合并有不同程度的心脏扩大和心力衰竭（心衰），导致手术中出现并发症风险增高。对心脏左心室射血分数（LVEF）明显下降患者，结合主动脉瓣跨瓣流速和压差、左心室大小等评估心脏储备功能。必要时可以进行心脏核磁和多巴酚丁胺负荷超声检查。

若术前条件许可，尽量将患者术前心脏功能和血压等调整到稳定状态再进行手术治疗。常见药物调整包括利尿剂、多巴胺、去甲肾上腺素等，根据患者术前脑钠肽（BNP）含量、肝肾功能、24 h 出入量、心脏超声及胸部X线结果等监测心脏功能和肺淤血的改善情况。对于主动脉瓣重度狭窄患者，血管扩张性药物需谨慎使用，并密切监测患者血压变化。

此类患者术前需进行常规主动脉三维血管造影（CTA）或冠状动脉（冠脉）造影检查，均需要监测肌酐值等及时发现造影剂对肾脏的损伤。造影剂使用后需行水化和利尿等治疗，并监测肾功能变化。对于术前即存在透析状态的患者，一般选择TAVI术前1 d 完成透析，使其在心脏功能和肺淤血状态维持良好的情况下完成TAVI 手术。

部分患者术前肾功能较差但未达到透析标准，顾虑造影剂的使用会加重肾功能损伤，从而进入被迫透析状态。对此类患者，在有经验的中心，可考虑利用普通CT和三维超声等技术进行术前常规筛查和评估。

TAVI术后返回监护室后可使用连续性肾脏替代治疗（CRRT）按原透析频率进行透析。CRRT方便对患者进行精细管理，且对血流动力学影响更小。对于心脏功能较差的患者，术后可以调整脱水以减轻心脏负荷，待病情稳定后再恢复常规普通透析。 

急诊TAVI 手术的常见适应证包括：（1）心源性休克，一般指患者持续30 min 或更长时间收缩压<90 mm Hg或者需要儿茶酚胺类药物治疗或机械辅助循环装置才能维持90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）的收缩压，合并肺充血、器官灌注受损的迹象 ；（2）充血性心衰伴有严重呼吸困难需要机械通气；（3）心电不稳定如持续性室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）。以下几种情况可考虑使用机械循环辅助装置：发生心脏骤停进行复苏；药物难以纠正的心衰；血流动力学不稳定；术中血流动力学监测提示中心静脉压/肺毛细血管楔压>20 mm Hg，平均肺动脉压>40 mm Hg，心脏指数<2.0且正性肌力药物无法改善。

急诊TAVI 围术期死亡预测因素：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心房颤动（房颤）、术前血管活性药物、术前机械循环辅助、被迫非股动脉入路。

老年主动脉瓣疾病患者术前合并冠心病的发生率>20%。术前可以通过冠脉CTA或冠脉造影明确冠心病严重程度。对于肾功能不全或者预计冠脉疾病风险不高者可先行冠脉CTA评估冠脉情况。对于冠心病严重需要植入支架治疗者，可在TAVI 手术同期行冠脉支架植入或行TAVI手术前先行冠脉支架植入两类策略。

若患者冠脉狭窄，行支架处理较简单时可以同期行TAVI 手术治疗，如果患者冠脉钙化狭窄严重、病变复杂，预计行冠脉支架操作难度大、耗费时间较长，此时可以分期进行。主动脉瓣狭窄严重合并心衰、心律失常者，行冠脉支架植入时需提前做好心衰或心律失常加重的预案。

TAVI术中会出现快速起搏等血压控制性降低等情况，因此严重冠脉狭窄者需要提前处理好冠脉支架，以避免术中发生严重心肌缺血情况。

老年瓣膜病患者常患有多种基础疾病，合并有肺脑肾等脏器功能不全，对其进行围术期肌力和脏器功能锻炼，可加快术后康复速度。术前肺功能锻炼，如进行深呼吸、卧床咳嗽、肺活量锻炼等。术前肌力锻炼包括四肢活动、抗阻锻炼等。术前还应该加强患者营养，纠正贫血、低蛋白等不良状态，以便加快术后康复进程。

本文摘自：张海波，侯晓彤，郭应强，TA-TAVR 手术技术规范编写组. 心尖途径经导管主动脉瓣置换术围术期管理规范专家建议. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(7). doi: 10.7507/1007-4848.202304023

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