一文读懂丨心尖途径TAVI，术后循环系统规范管理

经导管主动脉瓣置换术（TAVI）在中国短短五六年时间内得到飞速发展，介入瓣膜的种类和手术路径非常丰富。在中国，TAVI手术因其有特殊的定位键介入瓣膜，因此在国际上独居特色，且经心尖途径的导管技术要求门槛比较低，非常利于外科医师进行新技术的开展和推广。

心尖途径TAVI的围术期管理具有一定特殊性，在术后循环系统管理方面，主要关注以下方面：

长期利尿、禁食水时间长、术中麻醉药剂量多、失血较多（心尖穿刺区域或肋间小切口区域）等，可造成患者术后出现低心排血量或全身灌注相对不足等血流动力学状态的变化，临床表现为血压低、血压波动、末梢循环差以及皮肤湿冷、尿量减少等。

监护指标：心电图、动脉血压、血氧饱和度、中心静脉压、体温、末梢情况、血色素、乳酸、尿量等。床旁心脏超声可提供有力的评估资料，必要时及时评估。

处理推荐：维持血压一般平均压不低于60 mm Hg，维持有效循环血量，补充丢失成分，记录出入量，根据出量、心功能、循环情况等补液。建议将血红蛋白补充到适宜水平，补液遵循“先胶体后晶体”原则，补液速度根据循环情况、心脏结构功能等调整。主动脉瓣重度狭窄患者，多在术前给予长时间利尿治疗，若心脏功能良好，扩张后心脏多处于较空和容量不足状态，建议术中和术后尽早补足容量。根据外周阻力调整后负荷，保证灌注，减少心脏负担。

术前心脏功能严重不全患者，术后一般需使用较长时间静脉强心利尿药物以调整心功能，且需密切监测24 h出入量、静脉压和血气分析结果。重症患者还需准备行主动脉内球囊反搏（IABP）和体外膜肺氧合（ECMO）等治疗。

TAVI后最常见的心律失常为传导阻滞，可表现为左右束支阻滞、房室传导阻滞、房颤。TA-TAVI 患者还要注意观察室早、室速等。传导阻滞是TAVI术后最常见的并发症之一。新一代TAVI植入装置以及左右窦重叠透视角度等技术的使用可以降低起搏器植入率，应根据每个介入瓣膜的特点、术前传导有无异常及解剖因素个体化地选择介入瓣膜种类，从而降低起搏器植入率。

监护指标：心电图的应用可发现心律失常，严重心率（律）异常时可以考虑加做24 h动态心电图或进行更长时间动态心电监测。

处理推荐：发现心律失常时迅速寻找诱因，常见原因包括：术前心脏扩大、心脏功能降低、术中心肌损伤、术中介入瓣对传导束影响、电解质紊乱、容量不足等。应积极进行医疗处理，如应用药物抗心律失常、抗凝及使用起搏器，注意临时起搏器的维护和工作状态，确保起搏有效，以防止心脏停搏，拔除电极前进行全部示波回顾。维持水电解质平衡，减轻心肌水肿。严重传导阻滞观察1～2 周后可进行会诊以讨论决定患者是否需要永久起搏器植入。多发室速、室颤等可以考虑进行植入式心律转复除颤器（ICD）等治疗。

TAVI术后患者多见轻度瓣周漏。中度及以上瓣周漏必须在术中及时处理。极少数患者术后会发生介入瓣膜移位等导致瓣周漏增加。床旁心脏超声可以及时发现瓣周漏变化。

监护指标：有无突发呼吸困难、不能平卧、血压下降或脉压差增大、心率变化等，注意心音听诊舒张期杂音有无增强。患者常规每日或按需行超声心动图检查，观察瓣膜工作情况、有无反流、心脏结构功能等。超声检查时注意判断和区分反流起源位置，瓣周与生物瓣内的反流处理原则差异较大。

处理推荐：轻度或微量瓣周漏一般对心脏功能影响较小，中度及以上瓣周漏应该及时发现处理。处理措施包括再次植入第2个介入瓣膜、外科手术、瓣周漏介入封堵等。

常见原因包括合并冠心病出现冠脉病变加重、介入瓣膜影响冠脉开口和心尖荷包缝线区域损伤或牵拉冠脉等。冠脉阻塞是TAVI 术后少见但高危的并发症，文献报道其发生率为0.7%～3.5%，但30 d死亡率达41.0%；对于生物瓣毁损后的介入瓣中瓣患者发生率高达2.3%～10.0%；而冠脉延迟阻塞是另一种更加隐匿而危险的并发症，文献报道的发生率只有0.22%，但死亡率高达50%。

监护指标：心率、血压、心肌酶谱、肌钙蛋白、每日心电图检查等。

处理推荐：进行抗凝治疗、警惕恶性心律失常及急性心衰的发生、必要时行冠脉造影和球囊反搏治疗。

导丝对左室的损伤或起搏电极造成的右室穿孔等可造成心脏压塞。术中透视可以发现心脏影外和心包影像之间有浅色的边缘，超声可以及时发现心包积液。TA-TAVI 手术常规并不关闭心包，因此心脏压塞并不常见，心尖穿刺部位出血可导致患者术后引流多和血红蛋白降低。

监护指标：心率、血压、中心静脉压、乳酸、尿量、超声心动改变等。

处理推荐：根据出血量和位置等不同因素考虑保守治疗、心包穿刺引流或开胸探查等。

与外科人工瓣膜感染性心内膜炎一样，TAVI术后心内膜炎的诊断较为困难。超声心动图、CT、正电子发射计算机断层扫描（PET）等现代影像学技术可以协助诊断。

虽然指南中指出对于有充血性心衰、瓣膜相关并发症及栓塞高风险的心内膜炎患者尽早手术，但对于TAVI患者却并非如此，因为这些患者往往存在禁忌证或是手术高风险人群，因此预防心内膜炎的发生是最优选择。包括预防性使用抗生素、严格无菌操作和消毒监护环境等措施。由于做出TAVI心内膜炎的明确诊断困难大，且发生后危害极大，越来越多的欧洲中心成立心内膜炎小组，包括心内科医生、心外科医生、影像学专家、传染病学专家、微生物学专家等，由此再次显示了心脏团队的重要性。

TAVI血管并发症的发生与操作有直接相关性。较多的医院手术量和术者手术量都与较好的住院结果相关。严重血管并发症主要包括胸主动脉夹层、血管远端栓塞、血管破裂、血管闭塞等。

随着器械和血管缝合技术的改进，血管并发症的发生率将逐渐下降。TA-TAVI手术比外周血管入路的TAVI手术中发生外周血管损伤风险明显减少。

本文摘自：张海波，侯晓彤，郭应强，TA-TAVR 手术技术规范编写组. 心尖途径经导管主动脉瓣置换术围术期管理规范专家建议. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(7).