高血压患者，仅关注血压数值就够了吗？未必！还需要关注血压变异性！

每年5月17日是“世界高血压日”，值此特殊之日，我们再议高血压与血压变异性。

随访期间收缩期血压变异性(BPV)是心血管(CV)预后的重要预测因子。在ASCOT-BPLA的降压组中，与阿替洛尔为基础的治疗方案相比，以氨氯地平为基础的治疗方案降低了CV结局和全因死亡的发生率，收缩期BPV被认为是两组之间结果差异的决定因素。经过16年的长期随访，以前接受氨氯地平治疗的患者中风死亡率持续下降，CV死亡人数较少，但与阿替洛尔治疗组相比，其差异并不显著。

近期，ASCOT试验21年随访数据在European Heart Journal 杂志发表，医谱学术特此报道。

在试验期间(中位5.5年)，8580名高血压患者(4305人接受氨氯地平±培哚普利治疗，4275人接受阿替洛尔±利尿剂治疗)被随访长达21年(中位17.4年)。一个亚组参与者(n=2156)在试验结束后通过自我管理问卷和诊所进行了6年的随访。

试验中平均收缩压和每次就诊的诊室收缩压的标准差作为BPV。使用Cox比例风险模型来进行估计[风险比(hr)]，首先以明确收缩期血压和平均血压对长期CV结果的影响(里程碑式分析)，其次是比较氨氯地平和阿替洛尔治疗组首次出现以下CV结果的时间：致死性和非致死性中风、非致死性心肌梗死和致死性冠心病、总冠状动脉事件、致死性和非致死性心力衰竭、总CV事件和手术、心房颤动、CV死亡率和全因死亡率。

参与者的平均年龄为64岁，男性占比81%，基线平均血压为162/92mmHg。参与者有糖尿病(27%)、中风或TIA(12%)和其他血管疾病(20%)病史。试验中两组间收缩期BPV差异较大且较为显著(氨氯地平组10.8mmHg，阿替洛尔组12.8mmHg，P<0.001)。

在校正分析中，试验中平均收缩压是试验后长期CV结果的重要预测因子，进一步调整试验中平均收缩压时发现，收缩期BPV是一个更强的预测因子，收缩期BPV每升高5.0mmHg的标准差(SD)，总CV事件的HR为1.22(95% CI 1.18-1.26, P<0.001)，总卒中的HR为1.20(95% CI 1.11-1.29, P<0.001)，非致死性心肌梗死和致死性冠心病的HR为1.25(95% CI 1.16-1.35, P<0.001), CV死亡率的HR为1.28(95% CI 1.20-1.37, P<0.001)。

在平均收缩压<140mmHg的参与者中，BPV最高的三分之一参与者与最低的三分之一参与者相比，在15年的随访中，CV事件的绝对值增加了16%(每1000患者年17个事件)。更为重要的是，53%的CV事件发生在那些试验中血压被控制在当代指南所倡导的目标水平(<140mmHg SBP)并且不考虑进一步治疗的患者中。

平均收缩压低于133mmHg的患者，如果BPV在9.3~13mmHg和≥13mmHg之间，5年内发生总CV事件的风险分别增加31%和65%。平均血压与BPV之间的相互作用有统计学意义(未经调整P<0.001，调整后P=0.012)。

在21年的随访中，相比于阿替洛尔治疗组，以氨氯地平为基础的患者卒中风险[HR 0.82 (95% CI 0.72-0.93)， P=0.003]，总CV和手术事件[HR 0.93 (95% CI 0.88-0.98)，P=0.008]，总冠状动脉事件[HR 0.92 (95% CI 0.86-0.99)， P=0.024]和房颤发生率[HR 0.91 (95% CI 0.83-0.99)，P=0.030]显著降低。CV死亡率差异的证据较弱[HR 0.91 (95% CI 0.82-1.01)，P=0.073]。非致死性心肌梗死、致死性冠心病、心力衰竭和全因死亡率的发生率无显著差异。

收缩期BPV是CV事件的一个强有力的预测因子，即使在收缩压得以控制的患者中也是如此。在试验期间，与阿替洛尔治疗相比，氨氯地平治疗在减少CV事件方面的长期益处似乎主要是通过对收缩期BPV的影响来介导的。

虽然BPV在临床实践中的地位存在争议，但观察性研究和临床试验都有大量证据表明，长期随诊BPV是CV事件的重要决定因素。从本研究中可以明显看出，尽管在试验期间观察到的血压控制是长期CV结果的预测因子，但每次随访的收缩期BPV是CV事件更强的预测因子。研究还证明了收缩期BPV升高是CV结果的重要决定因素，即使在那些根据许多指南将收缩期血压控制在<140mmHg的患者中也是如此。在那些一段时间内(5年)血压得以控制的患者中，收缩期BPV≥13mmHg与CV事件和冠心病发病率和死亡率显著升高相关。

此外，在此前的报道中，经过16年的随访，在试验结束后平均10.5年，与阿替洛尔治疗相比，先前分配至氨氯地平组治疗的受试者卒中死亡率持续降低。本分析中则将这些观察结果扩展到随访长达21年的受试者。在先前接受氨氯地平治疗的患者中，卒中、所有冠状动脉事件和所有CV事件的获益得以持续。伴随着BPV的降低，以氨氯地平为基础的治疗还减少了房颤的发生。

总之，本研究提供了强有力的证据，证明每次随诊的BPV是CV结果的一个更强大的决定因素，在该研究队列中，至少有一半的CV事件发生在血压得以控制但BPV较高的人群中。在“一段时间内血压得以控制”的患者中，收缩压BPV≥13mmHg可能需要对过度风险采取行动。当然，这需要进一步的研究来支持，以将BPV确立为干预阈值和目标的新范式。

原文链接：https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad814

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