“西子湖畔泛轻舟、瓣影赛场齐奋勇。”2024年4月20日，第十届中国瓣膜（杭州）会议期间，AP-SHD瓣影随行超影大赛·首场预选赛于杭州重磅举行！在这一高水平竞技类学术舞台上，6名来自北京和浙江的瓣膜介入领域术者展开正面交锋，凭借精彩纷呈的病例充分展示各战队、各医院的综合实战能力，尽显我国瓣膜介入领域青年术者与超声医者的竞技风采！七虎相逢谁称王，哪一支团队的精彩病例能夺得全场与会专家的一致认可？诸位业内大咖又将给予怎样的的锐利点评？让我们一同揭晓答案！
本次超影大赛特邀香港亚洲心脏病中心林逸贤教授担任特邀嘉宾；西安交通大学附属第一医院韩克教授、浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、厦门大学附属心血管病医院王斌教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞飞成教授、四川省人民医院曾杰教授担任大赛总策划，浙江大学医学院附属第二医院蒲朝霞教授担任客座总策；上海长海医院白元教授、哈尔滨医科大学附属第二医院陈涛教授、中国人民解放军总医院陈韬教授、四川大学华西医院冯沅教授、复旦大学附属中山医院李伟教授、空军军医大学西京医院刘洋教授、上海长海医院乔帆教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂教授、温州医科大学附属第一医院周浩教授、哈尔滨医科大学附属第二医院张东会教授、复旦大学附属中山医院张晓春教授担任专家评委；上海交通大学医学院附属胸科医院范怡婷教授、上海交通大学附属瑞金医院方跃华教授、中国医科大学附属第一医院郭亮教授、空军军医大学西京医院孟欣教授、北京大学第三医院汪宇鹏教授、浙江大学医学院附属第二医院王力涵教授、浙江大学医学院附属第一医院周逸蒋教授担任现场评审团；首都医科大学附属北京安贞医院科雨彤教授、浙江医科大学附属邵逸夫医院俞飞成教授担任大赛主持人。（按姓氏拼音排序）
由俞飞成教授主持并逐一介绍完与会嘉宾后，宋光远教授、刘先宝教授与蒲朝霞教授先后致辞，他们表示，我国二尖瓣介入治疗领域已呈现出良好发展态势，学术活动的举办可为推动该领域的发展注入勃勃生机。今天，我们迎来了AP-SHD瓣影随行超影大赛的首场预选赛，而后续还有更多精彩的比赛等待着我们。希望能够通过一场场赛事帮助青年术者明晰超声分析等影像学在二尖瓣介入治疗中的重要性，也希望通过以赛代练的形式，能够帮助大家真正学习到如何通过影像选择最佳的、正规的手术策略，以及在术中如何通过适当超声切面的选择助力良好钳夹效果的取得，进一步提升自身能力，为患者带来更好的治疗。
简短的致辞过后，伴随激昂的乐声，韩克教授、刘先宝教授、宋光远教授、王斌教授、俞飞成教授、曾杰教授、蒲朝霞教授等作为本次大赛的总策专家一同登台敲响铜锣，AP-SHD瓣影随行2024超影大赛·首场预选赛由此拉开序幕。继而，俞飞成教授则作为主持嘉宾详细介绍了参与本次赛事的三家中心团队及各团队选手，并邀请三大战队代表依次发表战队宣言，并抽取了第一个环节的比赛顺序。冠军之战，一触即发！期待在接下来的比赛中，各位参赛选手皆能赛出风格、赛出水平！
本环节以TEER超声评估策略分析制定为亮点。在该环节中，温州医科大学附属第一医院、首都医科大学附属北京安贞医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院各中心团队的两位选手齐心协力、相互协作，从病例策略及手术预案汇报、手术操作详细介绍不同角度出发，对中心参赛病例进行了深入细致的剖析，超声医者与TEER术者相互配合协作的重要性。在选手汇报结束后，现场的专家评委等均可围绕病例提出专业问题，彼此间展开深入的学术探讨，现场评委专家及评审也将根据选手表现进行首轮评分。
温州医科大学附属第一医院——“韧”性的房间隔：TEER成功治疗巨大左房AFMR一例
该例二尖瓣反流患者为67岁老年男性，合并房颤、心衰等慢性疾病史多年，手术干预指征明确，结合患者意愿计划行TEER治疗。术前超声示左房明显增大、重度二尖瓣反流（4+），反流以2区和3区为主，累及1区，分型为Carpentier Ia型；瓣环扩张明显，二尖瓣瓣环面积4.45 cm2，2区前叶26.5 mm、后叶12.5 mm，二尖瓣瓣环前后径78 mm，左右径40.4 mm。考虑到反流机制为AFMR，且瓣叶有对合高度，捕捞难度尚可，为平衡张力，优先选择NTR，于反流中间夹持。术中操作在超声监测下进行，因患者房间隔特别韧，SGC置入尝试多次均无法通过，朝偏上偏前作出调整后重新穿刺房间隔未果；更换14F先心大鞘预扩，SGC仍未通过，尝试用外周球囊扩张后，SGC终于顺利通过“韧”性房间隔。后在TEE指导下，沿SGC将CDS顺利送入左心房，左房较大，骑跨后打弯至瓣上，因解剖本身的原因，存在一定程度主动脉骑跨。于2区瓣上进行轨迹测试及Orientation调整后，于2区第一次捕捞夹持瓣叶，超声示前后叶Bouncing明显，关紧后，两边均有残余反流且较显著。选择将夹子重新撤回左房，orentation调整至5-11点后，关小夹子，再次进入左室，瓣下orentation未改变。于2偏3区第二次捕捞夹持瓣叶后，超声示前后叶Bouncing明显，关紧后，内侧反流明显减少，外侧有残余中央型。第一枚夹子释放后，3D超声示组织桥稳定，内侧反流明显减少，外侧有残余中央型反流，准备外侧再补枚NTR，增加稳定性的同时进一步减少反流。术中紧贴第一枚夹子置入第二枚NTR，跨瓣进入左室后，彩色多普勒提示夹子位于反流中央，第二枚夹子第一次捕捞夹持成功，前后叶受限，外侧反流明显减小。第二枚夹子释放后，3D超声示组织桥稳定，反流减少至轻中度，平均跨瓣压差4 mmHg。手术结果令人满意，术后患者无并发症、无心包积液、杂音不明显，症状明显改善；术后2天转普通病房、1天下床及康复治疗、3天出院。
总结及教育意义：巨大的左房对TEER是个挑战，术前CTA可能提供一定帮助；对于AFMR而言，房间隔穿刺位点的选择显得尤为重要，过高或者过低都会给手术增加一定难度，建议上下腔中部、主动脉短轴中部稍靠后进行穿刺，有助于避免主动脉骑跨以及穿刺过高；SGC置入左房，如遇到房间隔特别坚韧、较难通过时，需耐心操作，可考虑使用外周球囊预扩。
—— 观点交锋 ——
陈涛教授提问：在处理较大左房AFMR患者时，房间隔穿刺过程中需结合使用超声和造影指导，能否分享一些操作技巧？最重要的注意事项是什么？考虑到反流gap较宽的情况下往往需送入多枚夹子，而夹的次数越多可造成腱索缠绕等并发症的风险增加，那么术中首次尝试于中央区进行瓣叶夹持是否有必要？
陈长曦教授回答：当左房偏大时存在转位风险，房间隔穿刺时虽需结合超声与造影，但主要依依赖于食道超声的实时指导。一般当穿刺针成功突破后，可通过左前斜造影验证是否进入左房，然后再跟进鞘，以防不良并发症的发生。根据术前预判，该患者术中大概率需植入两枚夹子，因相关经验不足，担心第一枚夹子放置不佳，将导致没有机会补第二枚夹子，因此考虑术中先尝试在2区捕捞夹持瓣叶，因观察到两侧反流、压力阶差等情况不理想，最终便选择在偏3区的位置进行第一枚夹子的瓣叶夹持。
韩克教授提问：术中第一枚夹子释放后压差为5 mmHg，但最终植入两枚夹子后压差降至3 mmHg，针对这种压差的变化如何考虑？在放置第二枚夹子时，可见前后叶两个夹臂的高度并不对等，这可能会导致两个瓣叶牵扯的张力不均匀，如何调整才能使夹子的arm更平？
陈长曦教授回答：第一枚夹子夹持后测量的压差可能受到了麻醉时血压调的较高、心率调的较快的影响，确实在释放前存在一些顾虑，但我们的考虑是，等至第二枚夹子植入后再次评估压差，若效果不理想再决定下一步如何处理。这个病人输送系统有一点Aortic Hug，可以将SGC＋键加大予以调整。
大咖点评
陈韬教授：第一次房间隔穿刺的位置我觉得非常好，且选择了一个相对偏厚的位置。这个位置其实应好好把握住，因为若能借此位置通过，将可创造非常好的操作空间，在后续工作中可减少主动脉骑跨等许多问题的发生。该患者心房较大，房间隔偏韧，这种情况下需不断升级武器进行扩张，才可助力SGC顺利通过“韧”性房间隔。
宋光远教授：该患者术前2D超声显示反流束很宽，但瓣口面积并不大。针对这种病例，要达到特别完美的结果实际上需注意很多技巧，尤其是在没有NTW的情况下。平衡压差和反流非常关键，最理想的情况是压差不超过5mmHg、反流在1+以下，该病例的最终结果接近该最佳情况。不过，我认为第一个夹子的位置实际上还可以再往内侧一些。在处理房性二尖瓣反流时，并不需两个夹子并得特别近，可稍微拉开一些距离，因为中间没有脱垂，实际上即使反流束再宽，也能够完全被覆盖。
首都医科大学附属北京安贞医院——化“衰败”为神奇：TEER成功治疗二尖瓣外侧交界脱垂一例
患者为85岁高龄男性，13年前体检发现轻度二尖瓣反流，此次因活动后胸闷气短、伴心悸逐渐加重一个月入院，入院诊断二尖瓣重度反流（4+级，Carpentier II）、心力衰竭，NYHA分级I级且射血分数降低、房颤、高脂血症。入院次日出现急性脑栓塞事件，术后1个月病情稳定后决定行TEER治疗。结合术前超声，该患者存在二尖瓣前外侧交界区退行性病变，瓣口面积可，病变区域瓣叶长度足够，属于TEER治疗黄区病变，即超越指南推荐标准的复杂病变。对于交界区病变，应采用2DX-plane非常规切面分析MR机制，判断为单纯的外交界巨大脱垂样改变并伴小腱索断裂、交界区DMR、异质化明显，拟选择一个NTR封锁反流区域。TEER手术中，经MultiVue确认房间隔穿刺高度为3.9 cm（3点方向），成功穿刺后，将导丝送入左上肺静脉，随后将导管鞘置入左心房，过程中应用3D enface/TrueVue对确认导管鞘的方向和位置起到了极大指导作用。于左房内调整夹合器轴向及行进轨迹时，采用3Denface可起到非常清晰导航作用，以确保夹合器与二尖瓣前后叶闭合线保持垂直。需注意，在进入左心室前应将夹子关小，并在X-pane切面下缓慢送入左心室（注意靠近交界区要关闭夹子送入），确保夹子到达瓣膜平面以下，避免进入过深缠绕或损伤健索。而当夹合器进入左心室后，则需行缘对缘钳夹，采用高清MultiVue引导夹合器抓捕瓣叶过程。针对钳夹策略，选择在交界区置入一枚长夹合器，成功将A1-AC-P1三片组织完全钳夹，但尚存在一定残余反流，故选择于靠近中央区置入第二枚夹合器，以稳定瓣叶活动。超声显示反流明显减少，二尖瓣平均跨瓣压差为3 mmHg，肺静脉血流逆向波消失，手术圆满结束。
总结及教育意义：作为临床医生，我们不仅仅需关注患者的瓣膜问题，更需要系统地了解疾病的病理生理机制和发展过程，以制定综合的诊断策略和治疗原则。在技术不断发展的过程中，我们高度依赖超声医师的成长，以为患者提供精准的评估和导航。术者也需要不断练习，加强自我对手术器械的理解和掌握，以精准处理病变，为患者带来最佳的预后结果。
—— 观点交锋 ——
白元教授提问：该患者于脑梗后一个月进行了二尖瓣钳夹操作，我认为有必要进行神经系统NIHSS评分，因为后续还会涉及抗凝治疗，而何时重新启动抗凝治疗是一个关键问题。另外，能否介绍一下患者术后的用药情况？
卢志南教授回答：确实需要对患者神经系统的综合情况进行评估。尽管在本次汇报中未特别强调此细节，但实际上神经内科医生一直在对其进行随访。一旦患者情况稳定，我们便启动了规律的抗凝治疗。总体而言，术后药物治疗主要涉及神经系统治疗、房颤治疗，以及射血分数保留心衰的优化治疗。
范怡婷教授提问：临床中我们也会遇到脑梗合并二尖瓣反流的患者，关于手术时机的把握能否分享一下看法？
卢志南教授回答：关于急性脑血管事件后最早何时可进行TEER治疗，目前指南尚未提出具体推荐。我们中心团队认为，在患者脑血管事件稳定且血流动力学情况能够维持稳定的情况下，可以考虑进行TEER治疗。在这个案例中，患者经过了一个月的观察期，通过优化药物治疗，其心功能有所恢复，因此我们随后进行了TEER治疗。
李伟教授提问：术中尝试通过一枚长夹合器实现A1-AC-P1三片组织“一把抓”的良好效果，但如何判断出两个夹合臂是否成功的夹合了中央交界组织？通常来说，通过夹合的量可以判断前瓣和后瓣的夹持情况，但是由于病变部位位于外交界，为确保手术安全，我建议在夹合瓣叶时应该再往内部塞入一些。
卢志南教授回答：针对交界区病变特别是脱垂病变，应尽量将夹子往交界区靠拢。在靠拢的过程中，大多数情况下可观察到交界区组织到底是落于前叶的夹持臂上还是后叶的夹持臂上，成功夹住后需观察残余反流的情况，必要时可再补一枚夹子。
大咖点评
宋光远教授：交界区解剖结构复杂，针对交界区病变的精确诊断尤为重要。目前关于交界区病变相关分型以及分型对应的钳夹策略正在探索中。超声指导在TEER手术中的重要性无疑已获得广泛证实，但我个人并不建议采用纯超声引导。因受超声下切面打的问题等，有时夹子送入后具体朝向外、内还是平行通过超声难以分辨，造影指导也很有必要。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院——生命的纽带：TEER成功治疗急性二尖瓣反流一例
患者为54岁女性，因胸闷1天、加重2小时入院，入院首日情况尚良好，但第二天情况恶化，临床诊断急性ST段抬高型心肌梗死、急性二尖瓣反流，Killip IV级、心源性休克。行急诊冠脉血运重建后，患者被送至ICU，血流动力学不稳定，IABP支持下仍需要大剂量血管活动药物维持血压。后考虑为患者行TEER治疗，急诊床旁3D TEE示二尖瓣前叶A1、A2区脱垂（以A1为主）伴二尖瓣重度反流（DMR 4+、Carpentier IIb分型），且脱垂较宽、脱垂高度较大，腱索缠绕风险高，患者整体状态较差，手术时间紧张，手术难度较大，备ECM、体外循环团队。因左心房较小，TEER术中多次尝试寻找合适穿刺点，最终穿刺高度为3.50 cm。且因左房较小，CDS进入困难，退大鞘离间隔5 mm，进夹子仍达不到骑跨位置，便尝试打了“+”待夹子头端指向心耳，再调整骑跨，进一步打“M”来到瓣上，夹子部分跨瓣，且有主动脉骑跨。便尝试于1区瓣上，SGC顺时针转，打了“A”键，借了一些高度，同时再打了一些“+”，成功纠正主动脉骑跨。后于1区瓣上进行轨迹测试，调整夹子orientation位于1点-7点，充分释放张力后，关小夹子，进入左室，跨过瓣尖后打开夹子。第一次捕捞夹持后，前后叶Bouncing明确，瓣叶明显受限，经反流及稳定性评估后，释放第一枚夹子。但经超声发现剩余最大反流与最大脱垂出位于第一个夹子边上，前叶脱垂长度较大，后叶长度大于10 mm，为夹持更多脱垂的瓣叶最终第二枚夹子选择XTR。第二枚夹子置入过程困难，经前后两次精细化调整后，最终在Multiview指引下，通过将乳头肌挡在夹臂下，成功捕捞瓣叶，前后叶Bouncing明显，瓣叶明显受限，关紧夹臂。夹子释放后，超声检查示夹子稳定性良好，剩余反流降至1+，术后平均跨瓣压差小于5 mmHg，术后剩余瓣口面积大于2 cm2。
总结及教育意义：急性心梗机械并发症如血流动力学不稳定，需急诊处置；对于外科手术高危患者，TEER是拯救其生命有力的手段；急诊TEER可能不能追求完美，应以稳定血流动力学为目标。
—— 观点交锋 ——
李伟教授提问：该病例术前超声评估提示存在乳头肌水肿，若术中置入夹子前出现乳头肌断裂，将会使操作难度加大。针对这一情况术前是否设定了预案？若术中在夹子夹合前发生乳头肌断裂，应采取何种策略？
洪教授回答：实话说，在术前我们并未考虑到乳头肌断裂的问题。在术中，若进行了钳夹的反复尝试或者夹臂张力过高，造成机械性加重后，可能会导致乳头肌的断裂。目前我们中心关于这方面的处理经验尚且不足，未来仍需不断探索。
汪宇鹏教授提问：在我们中心，针对急性心梗后因腱索功能不全导致的二尖瓣重度反流患者，通常选择于两周左右进行TEER治疗。而该例患者却选择于24小时内进行治疗，且术后结果较理想。这引发了一个问题：在更早的时间点进行积极干预是否有助于改善患者的预后？
洪旭林教授回答：对于急诊血流动力学不稳定的患者，如何选择TEER治疗时间点目前尚缺乏大样本循证证据的支持。无疑这是一个令术者难以抉择的临床问题。若选择度过急性期再行TEER治疗，期间给予ECMO辅助以维持患者的血流动力学稳定，但结果可能事与愿违，甚至可能出现ECMO相关并发症及死亡。我觉得完全可尝试于急诊期直接在ECMO辅助下进行TEER治疗，即使处理效果不佳，仍存在大量反流，完全可等至一周后再考虑外科治疗。
大咖点评
周逸蒋教授：该危重病例合并有急性心梗，生命体征不稳定，建议患者入院后即刻启动ECMO、IABP辅助支持，鉴于PCI后需行TEER治疗，应采用左侧ECMO、右侧IABP的处理方案。短时间处理完冠脉病变后，再加上循环辅助的支持，术后患者血流动力学会更稳定，有利于后续即刻行TEER治疗。TEER术中，也正是由于有循环辅助的支持，术者操作会更加从容。
林逸贤教授：在调整夹合器位置、方向、轨迹时，需特别关注夹子与二尖瓣环的关系，确保夹子放置在反流最严重的区域，方向正确、行进方向正确，并与瓣缘对合的方向一致。该病例第一枚夹子是小夹子，比较短，相对容易操作，而第二枚夹子操作较困难难。建议第二枚夹子在2区操作完后再轻轻往内推，保证两枚夹子靠在一起，这样有助于避免过多操作。
经过激烈且极富教育意义的病例分享环节后，本次比赛的第二与第三环节——心“超”澎湃与最强大脑重磅登场，这两个环节对选手自身的知识储备与反应能力提出了更深层次的要求。心“超”澎湃环节共设置体膜实操、概念题、软件分析、超声影像、模拟器实操五大类题型，三组选手们需在规定时间内就各类题型下的一道题目进行现场操作演示或回答，并根据答案正确与否相应加分或减分。而最强大脑则是选手逆风翻盘、夺得晋级名额的最后机会！这一环节的难度较高，更加烧脑，大屏幕上会出现四张超声影像图，共设置有两个问题，一是何为发病机制为AFMR的患者，二是需阐述两例AFMR患者在发病分期上的不同并解释各自影响手术的因素，需要选手们在极短的时间内准确地回答出涉及二尖瓣介入影像评估领域的专业问题，同样将根据答案正确与否加分或减分。
面对TEER领域不同维度及难度的影像与实操题目，诸位选手临危不惧，冷静以待，在有限的时间内，充分发挥自我知识储备，努力争取更高分数。在你追我赶的激烈比拼中，选手们的迅速反应和高准确率赢得了现场观众的赞赏，大家也从彼此的错误中吸取教训，亦从评委们针对错误的深入分析中汲取了新的见解与启发，助力自身综合能力的提升。这不仅仅是一场知识的较量，更是一个共同学习和成长的契机。
经过三轮精彩且激烈的角逐，此次AP-SHD瓣影随行2024超影大赛·预选赛的最终结果正式揭晓！浙江大学医学院附属邵逸夫医院·洪旭林教授、余婵教授团队、首都医科大学附属北京安贞医院·卢志南教授、张骞教授、温州医科大学附属第一医院·陈长曦教授、王良国教授分别位列第一、第二与第三，浙江大学医学院附属邵逸夫医院团队成功夺得了宝贵的总决赛晋级名额！让我们一同期待该团队在后续决赛中的精彩表现！
AP-SHD瓣影随行2024超影大赛为中青年医师构筑了一个绝佳的竞技平台，为广大中国瓣膜性心脏病领域临床术者与超声医师大行学术交流之便利，为推动二尖瓣介入领域更高效规范的发展提供了契机。在比赛的尾声，曾杰教授总结指出，二尖瓣介入治疗的普及需要更多结构性心脏病领域的临床医师参与其中，同时也呼吁更多类似“瓣影随行”学术活动的举办，推动整个行业的发展与进步。今日首场预选赛吸引了广泛关注，所呈现的多例高难度TEER病例，展现了我国临床医师与超声医师的扎实功底与默契的团队配合，并展现了我国青年介入术者勇于挑战、吐故纳新的精神风貌！林逸贤教授进一步表示，通过这一活动，与会者可更深入了解TEER手术各个环节中超声医师和临床医师所扮演的角色，以及超声影像指导对手术成功的重要性。这一活动可视为星星之火，有望成为燎原之势。如今，青年术者已成为瓣膜介入治疗领域中的主力军，借助该创新性的学术竞技平台，我国中青年优秀术者的超声影像读图能力、制定TEER策略的能力有望进一步提升。期待未来大赛越办越好，吸引更多青年才俊和知名专家的积极参与和关注，共同助力我国二尖瓣介入领域发展更上一层楼！
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