韩冰教授：节律控制能否改善房颤患者预后？

 

在房颤治疗的众多策略中，节律控制作为一种关键的治疗手段，其对于患者预后的影响一直是医学界关注的焦点。随着医学研究的深入和临床实践的积累，节律控制在房颤治疗中的角色逐渐清晰。那么，节律控制究竟能否改善房颤患者的预后呢？在2023苏州市心血管病年会上，徐州市中心医院韩冰教授基于大量循证证据对此问题进行了精辟解答。

药物治疗时代节律控制与心率控制比较

早在房颤的药物治疗时代，节律控制和心率控制两种策略孰胜孰劣的争论就已存在，并且引发了大量临床研究。

 

2000年Lancet上发表的一项药物干预随机试验共纳入252例房颤患者，分为节律控制组（127例）和心率控制组（125例），随访12个月发现，在症状改善方面，心率控制与节律控制无明显差异，但节律控制运动耐量更佳，同时伴有更多的住院发生，主要原因可能是节律控制药物的副作用所致。

 

 

RACE研究是一项大规模临床研究，入组患者被分成两组，分别进行节律控制和心率控制，主要终点为心血管原因死亡、心力衰竭、血栓栓塞并发症、出血、起搏器植入和药物严重不良反应的复合结局。结果显示，在预防猝死及其它心血管事件方面，心率控制不劣于节律控制。

 

 

随后的亚组分析发现，对于女性持续性房颤患者而言，节律控制可能会导致更高的心血管死亡率和主要终点发生率，而在生活质量方面，并无明显影响。因此，对于这部分患者，心率控制可能是一个更为恰当的选择。

 

 

AFFIRM研究是一项更大规模的临床研究，入组房颤患者约4060例，分为节律控制组（2033例）和心率控制组（2027例）。结果发现，相较于心率控制，节律控制并未在生存率方面带来更多获益；相反，心率控制药物的相关副作用风险更低。进一步分析发现，在卒中发生率方面两组也无明显差异。

 

 

2005年一项比较房颤患者节律控制和心率控制的荟萃分析结果显示，相对于节律控制，心率控制伴随有明显更低的联合终点事件发生率。

 

 

回顾以上研究，房颤治疗中的心率控制似乎比节律控制更具优势，那么单纯进行心率控制是否无害？转复并维持窦性心律是否毫无意义？理论上来讲，并非如此，进一步研究也证实了这个答案。

 

AFFIRM研究亚组分析结果显示，在节律控制组，6分钟步行距离有一定程度的改善。房颤持续存在与心功能恶化明确相关。侧面证明节律控制与预后具有相关性。

 

STAF研究是一项探讨持续性房颤节律控制和心率控制的随机对照研究，相关结果于2003年发表在JACC杂志上，该研究将200例持续性房颤患者按照1:1随机分为节律控制组和心率控制组，3年随访显示，除住院治疗外，两种治疗策略在所有终点均无显著差异。但是，研究进一步将患者分为可维持窦性心律组和不能维持窦性心律组，分析发现窦性心律保持组的无终点事件发生率显著更高。

 

 

因此，窦性心律并非毫无意义，房颤亦非无害可言。在药物治疗时代，仅仅是因为节律控制药物的效果难以达标，同时具有较多的副作用，导致患者无明显获益。

 

导管消融时代节律控制与心率控制比较

进入导管消融时代，首先关注的是导管消融相比药物治疗的效果，对此开展了许多相关研究，均证明无论是阵发性房颤还是持续性房颤，导管消融的有效率均优于药物治疗。例如，2006年一项发表在JACC杂志上的研究结果显示，导管消融组无复发率达80%以上，而药物治疗组仅为20%左右。RAAFT-2研究也显示，随访期间导管消融组累积房性心律失常复发率显著低于药物治疗组。

 

 

除了提高房颤治疗的有效性，导管消融还能带来其他获益。CAMTAF研究将持续性房颤、有症状的心力衰竭和左心室射血分数＜50%的患者随机分为导管消融组或心率控制药物治疗组，结果发现，对于持续性房颤伴心衰的患者，相对于心率控制，导管消融可以有效转复窦性心律，改善左室功能及心衰症状。

 

另外一项欧洲大规模多中心观察性研究，将持续性房颤患者分为四组，即消融成功合并心衰患者组、消融成功不合并心衰患者组、消融失败合并心衰患者组、消融失败不合并心衰患者组，结果显示，无论是否合并心衰，导管消融成功均可显著降低终点事件发生率，并且可以改善左室功能及心衰症状。提示，导管消融有可能改善房颤患者的预后。

 

 

CABANA研究将房颤合并心衰患者随机分为导管消融治疗组和药物治疗组，结果显示导管消融策略并未显著降低死亡、致残性中风、严重出血或心脏骤停的主要复合终点，虽然研究没有达到预期的结果，但是提示，对于有症状的房颤患者，相对于药物治疗，导管消融可以带来生活质量的明显改善。

 

CASTLE-AF研究同样以房颤合并心衰患者为研究对象，随机分为导管消融治疗和药物治疗，随访60个月，与药物治疗对比，导管消融可以明显降低全因死亡、因心衰加重住院的联合终点事件发生率。此研究结果发布后，欧洲及国内指南对于房颤合并心衰的导管消融给予了更高级别的推荐。

 

 

一项来自韩国的真实世界研究显示，在亚洲房颤患者中，导管消融可显著降低死亡、心衰住院率和缺血性卒中发生率。另外一项荟萃分析也支持此结论。

 

 

那么导管消融可使哪类患者获益更多？一项随机对照试验的系统回顾和Meta分析显示，导管消融与全因死亡率获益相关，还可减少房颤患者的心血管住院和房性心律失常复发，年轻患者和男性似乎可从中获益更多。

 

总之，在导管消融治疗时代，越来越多的证据支持导管消融（节律控制）有可能改善房颤患者的预后，尤其是那些合并心衰或相对年轻的患者。

 

早期节律控制的意义

节律控制的时机也是房颤治疗领域重点关注的议题，多项研究对此进行了探讨。EAST-AFNET 4试验将患者随机分为两组，一组进行常规治疗，一组进行早期节律控制（药物或导管消融），结果显示在早期诊断的房颤患者中，与常规治疗相比，早期节律控制治疗的心血管风险显著更低。另外一项针对合并心衰的早期诊断房颤患者的随机试验结果显示，当对诊断出有心力衰竭体征或症状的房颤患者，1年内开始进行节律控制治疗时，可获得更多的临床益处。

 

 

哪些患者能从早期节律控制中获益更多？研究表明，近期诊断为房颤且CHA2DS2-VASC评分＞4的患者应考虑进行早期节律控制以降低心血管终点事件发生，而合并症较少的患者可能从早期节律控制获益较少。

 

 

根据以上研究可以得出结论：应该尽早开展节律控制，特别是对于合并心衰、卒中风险相对较高的患者而言。导管消融则是实现节律控制的主要有效手段。

 

总结

在房颤的治疗中，随着医疗技术的进步，由药物治疗转向导管消融时代，节律控制在治疗策略中的重要性日益凸显。虽然过去在药物治疗为主导的时期，节律控制与心率控制相比并未展现出显著优势，但在当前导管消融治疗的时代背景下，导管消融的疗效明显优于传统药物治疗。特别是在合并心衰或者年轻患者中，节律控制可能发挥更为关键的作用，有助于改善预后。因此，在房颤的治疗过程中，我们应坚持个体化的治疗策略，并尽早实施节律控制，以期为患者带来更大的治疗获益。

 

 专家简介 

韩冰 教授

徐州市中心医院

徐州市中心医院心脏诊疗中心主任，徐州市心血管病研究所副所长，主任医师 医学博士 研究生导师。江苏省医学会心电生理和起搏分会副主任委员、中国医师协会心血管医师分会心律失常委员会副主任委员、中国医师协会心血管医师分会委员、中华医学会心血管病分会胸痛中心认证工作委员会委员、中国心律学会全国委员、中国心电学会委员、中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会委员、江苏省医学会心血管病分会委员、江苏省中西医结合学会心血管专业委员会常务委员、徐州市医学会心血管病专科学会副主任委员等。承担省级及市级课题多项，以第一作者及通讯作者在国外及国内核心期刊发表论文30余篇。先后荣获江苏省新技术引进二等奖、徐州市科技进步奖、中国心脏电生理杰出青年贡献奖等奖项，及徐州市劳动模范、江苏省用户满意服务明星、江苏省医德之星、徐州市十佳医生、徐州市十大医德标兵、江苏省首届医师奖等称号。

 

 

 

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