陕西省人民医院心血管内一科结构心脏病团队发表多篇瓣膜病相关SCI文章
随着经济的不断发展和技术的不断进步,心脏瓣膜病的诊断和治疗也取得了长足的发展。既往心脏瓣膜病的治疗主要以外科手术为主,随着器械的不断进步,经导管主动脉瓣置换、经导管二尖瓣钳夹术、经导管三尖瓣钳夹术的开展,拉开了心脏瓣膜病介入治疗的序幕。
陕西省人民医院心血管内一科在王军奎主任、官功昌主任、张勇主任的带领下,潘硕副主任医师、王西强和马彦鹏两位主治医师共同协作,不断开拓进取,目前是陕西省瓣膜病介入治疗常委单位,常规开展主动脉瓣置换术、二尖瓣钳夹术,并培养了一批结构性心脏病介入人才。
在开展临床业务的同时,陕西省人民医院心内一科瓣膜团队紧密结合临床,以临床问题为导向,进行临床研究,发表了多篇SCI文章,并在2023年美国ACC年会上进行壁报展示。以下为近期发表的瓣膜病相关SCI文章,对国内心血管结构瓣膜领域的临床决策存在着潜在的指导意义。
01
TMVr VS TMVR
二尖瓣反流是很常见的瓣膜性心脏病,在75岁以上患者中,中度二尖瓣反流的患病率为9.3%,在美国和欧洲受二尖瓣反流影响的人数超过400万。经导管二尖瓣修复术(TMVr),特别是经导管缘对缘二尖瓣修复术(TEER)技术,代表器械为MitraClip™, 已被FDA及NMPA批准用于具有高/禁忌手术风险的原发性二尖瓣反流患者以及对药物治疗仍有症状的继发性二尖瓣反流患者。然而,TMVr仍然存在许多缺点,并不能适用于所有二尖瓣反流的患者,并且无法完全纠正二尖瓣反流。因此,经导管二尖瓣置换术(TMVR)应运而生,能够克服TMVr的一些当前限制。然而,TMVR与TMVr相比较的结果和安全性评估仍然有限,缺乏随机对照试验或其他高质量临床研究的支持。
研究结果
我们团队的研究显示,接受TMVR的患者死亡率高于接受TMVr的患者(8.1% vs. 1.9%,p<0.01);接受TMVR的患者围手术期并发症发生率更高,包括输血(16.2% vs. 5.0%,p<0.01)和急性肾损伤(22.9% vs. 13.3%,p<0.01);与TMVr相比,TMVR的平均治疗费用更高(278,864美元 vs. 216,845美元,p<0.01),平均住院时间更长(8.73天 vs. 4.17天,p<0.01);在考虑围手术期合并症和其他因素后,TMVR与调整后的院内死亡率较高相关([OR]=3.307, [95% CI,1.533–7.136];p<0.01),文章发表在Archives of Medical Research上。
02
TMVr VS SMVr
功能性二尖瓣反流(FMR)是由于左心室扩张和/或乳头肌功能障碍引起的继发性二尖瓣反流,而不是二尖瓣本身的结构异常导致的,进展性FMR与患者的不良预后密切相关。观察性研究显示,外科二尖瓣修复术(SMVr)可以减少FMR并改善症状,但证据有限。COAPT试验显示,对于FMR患者在优化的药物治疗(GDMT)基础上仍有症状的患者,行二尖瓣钳夹术(TMVr-MitraClip™),能够显著降低FMR患者的全因死亡率和因心衰再住院率。尽管TMVr对于治疗FMR具有优势,SMVr和TMVr哪种术式更具有优势?目前缺乏相关的研究数据。
研究结果
针对这一临床问题,我们的研究发现,接受SMVr的患者死亡率与接受经导管二尖瓣修复术(TMVr)患者的死亡率相当(1.7% vs. 1.9%,p=0.603)。接受SMVr的患者围手术期并发症发生率更高,包括心源性休克(2.3% vs. 0.4%,p<0.001)、心脏骤停(1.7% vs. 1.1%,p=0.025)和脑梗死(0.9% vs. 0.4%,p=0.013)。与TMVr相比,SMVr患者的平均住院时间更长(8.59天 vs. 4.13天,p<0.001);然而,TMVr的平均治疗费用更高(218,728.25美元 vs. 215,071.74美元,p=0.031)。
多因素回归分析显示,SMVr与心源性休克(OR, 7.347 [95% CI, 3.574−15.105];p<0.01)和急性肾损伤(OR, 2.793 [95% CI, 2.356−3.311];p<0.01)显著相关。文章发表在最新的一期Clinical Cardiology上[2024 Jul;47(7):e24313]。
03
TMVr+PCI VS SMVr+CABG
在现今的临床实践中,严重冠脉病变合并二尖瓣大量反流的患者,可能同期行冠状动脉搭桥术(CABG)及SMVr,也可选择同期行经导管二尖瓣钳夹术(TMVr-MitraClip™)及经导管支架植入术(PCI)的一站式手术。那么,对于此类患者,哪种手术方式更具有优势?
研究结果
针对这一问题,我们展开研究,发现接受SMVr+CABG组患者围手术期并发症更高,包括输血(29.3% vs. 6.9%,P=0.01)和术后心源性休克(11.3% vs. 0%,P=0.044)。TMVr+PCI组的治疗费用更高(783,548.80美元 vs. 331,846.523美元,P=0.001),住院时间更长(17.9天 vs. 15.44天,P<0.001)。
多变量分析显示,年龄(OR, 1.039 [95% CI, 1.006–1.072];P=0.032)、肾衰竭(OR, 3.465 [95% CI, 1.867–6.433];P<0.001)和肝脏疾病(OR, 5.012 [95% CI, 2.578–9.686];P<0.001)与院内死亡率相关。文章发表在Frontiers in Cardiovascular Medicine上。
04
TTVr VS STVR/STVr
中度或重度三尖瓣反流(TR)在普通人群中的发生率约为0.55%。在美国大约有160万三尖瓣反流患者,在欧洲约有300万三尖瓣反流患者。越来越多的证据表明,三尖瓣反流是重大不良心血管事件的潜在驱动因素。三尖瓣反流目前的治疗方法有限,外科三尖瓣置换术(STVR)、外科三尖瓣修复术(STVr)是可能的治疗手段之一。经导管三尖瓣修复术(TTVr)的出现使微创治疗重度三尖瓣反流看到了曙光。经导管的TTVr与传统外科相比,是否更具有优势?目前无相关的临床研究。
研究结果
接受STVr或STVR的患者死亡率较高(分别为8.7%和3.5%),而接受TTVr的患者死亡率为1.2%。接受STVr或STVR的患者有更多的围手术期并发症,包括三度房室传导阻滞(8.7% STVr vs. 1.2% TTVr,P=0.329;38.4% STVR vs. 1.2% TTVr,P<0.05)、呼吸衰竭(5.4% STVr vs. 1.2% TTVr,P=0.369;15.1% STVR vs. 1.2% TTVr,P<0.05)、呼吸系统并发症(6.5% STVr vs. 1.2% TTVr,P=0.372;19.8% STVR vs. 1.2% TTVr,P<0.05)、急性肾损伤(40.2% STVr vs. 27.4% TTVr,P=0.367;34.9% STVR vs. 27.4% TTVr,P=0.617),以及液体和电解质失调(44.6% STVr vs. 22.6% TTVr,P=0.1332;50% STVR vs. 22.6% TTVr,P<0.05)。
此外,接受STVr或STVR的患者的平均治疗费用和平均住院时间也高于接受TTVr的患者(37,995美元 ± 356,008.523 STVr vs. 198,397美元 ± 188,943.082 TTVr,P<0.05;470,948美元 ± 614,177.568 STVR vs. 198,397美元 ± 188,943.082 TTVr,P<0.05;15.4 ± 15.19天 STVr vs. 9.6 ± 10.21天 TTVr,P=0.267;24.7 ± 28.81天 STVR vs. 9.6 ± 10.21天 TTVr,P<0.05)。文章发表在Journal of Cardiothoracic Surgery上,部分数据在2023年ACC年会上进行了壁报展示。
陕西省人民医院心血管内科是陕西省临床重点专科、国家冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心,陕西省住院医师规范化培训基地、国家临床药理研究基地以及西安医学院、陕西中医药大学硕士学位授予点。在心血管病的临床诊疗、基础研究等方面已逐渐形成了自己的特色,是集医疗、科研、教学和预防保健为一体的大型医疗专科。年收治患者6000人次,介入手术3000台次。
陕西省人民医院常规开展各种复杂疑难冠脉病变的介入治疗,尤其在慢性闭塞病变的介入治疗方面综合了目前国际国内最先进的方法和技术,开通率大于90%以上;常规开展三维标测技术指导下的阵发性室上性心动过速、房速、心房扑动、心房颤动、室性早搏、室性心动过速等射频消融治疗;在各种心脏起搏器,包括CRT、ICD、希浦系统起搏及各种单双腔起搏的植入技术方面居于国内领先水平;同时常规开展先天性心脏病介入治疗、主动脉夹层腔内隔绝术、外周动脉成形术、静脉滤器置入及回收、肥厚型心肌病起搏及消融术、瓣膜病的介入等业务。对于各种危重疑难心血管病,如难治性心衰、心源性休克、复杂的心律失常、暴发性心肌炎、急性心肌梗死的诊治,集团队力量与各种新技术的综合运用大大提高了抢救的成功率。
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▪ 二尖瓣反流(MR)是全球范围内最常见的心脏瓣膜疾病。当二尖瓣无法充分闭合,导致左心室收缩时血液回流进左心房,出现二尖瓣反流。患者存在各种衰弱症状,如呼吸短促、心悸、头晕和疲劳。这些患者面临生活质量差、活动明显受限、因心力衰竭反复住院和死亡率增加等风险。
▪ MitraClip™系统是一种基于外科缘对缘修补技术的经导管修复系统,也是首款获准上市的基于导管的二尖瓣反流治疗器械。对于二尖瓣关闭不全,MitraClip™无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持、手术安全性高、术后恢复快,可用于心功能严受损、全身情况较差的高危患者。MitraClip™于2020年6月获得NMPA对DMR适应证的批准,2021年4月获得NMPA对于FMR的适应症批准,国内于2021年1月份首台植入,至今已经超过30个省市自治区、大于150家医院开展,累计手术超过三千例。该技术对二尖瓣中重度及重度反流患者症状的近远期改善效果在全世界已经有了充分的临床证据,值得推广和普及。
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