ICE指导MemoSorb®可降解封堵器介入封堵11.33mm长隧道PFO病例分享
患者基本信息
年龄:48岁
主诉:反复头痛、头晕7年
现病史:患者7年前无明显诱因下出现头晕、头痛,阵发性发作,每次持续时间不详,休息后好转,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,无黑朦、晕厥,无耳鸣、眩晕等不适,既往完善神经系统相关检查未见明显异常。
右心声学造影:
1.各腔室不大。室间隔厚度正常,左室游离壁不厚,静息状态下室壁运动未见明显异常。
2.各瓣膜回声及活动未见异常。
3.彩色多普勒超声示:微量二尖瓣反流,微量主动脉瓣反流,微量三尖瓣反流。(LVEF=60%)。
4.经左侧上肢静脉注入右心声学造影剂(震荡生理盐水,生理盐水、自体全血、空气比:8:1:1)5ml,追注生理盐水5ml,右房右室顺序显影,右房室内见浓密造影气泡回声,观察20个心动周期,左房室内未见明显微气泡回声。再次注入右心声学造影剂10ml,患者Valsalva动作后左房室见大量(>30个/帧)微气泡回声。左房室内微泡似起源于房间隔。
超声提示:
右心声学造影
发泡试验阳性,III级(大量右向左分流)提示房水平分流
左室收缩功能正常
术前HIT-6评分:64
(备注:HIT-6得分越高说明头痛对生活影响的程度越大,总分范围为36-78)
术前MIDAS评分:22分,重度失能
临床策略
选伞考量:(分型)长隧道型PFO,术前RLS为大量,ICE下测得导丝通过缺损后入口宽度5.76mm,出口宽度 2.64mm,隧道长度11.33mm,拟选择对称型封堵器,BDPFO-I 2424,12F可降解鞘。
术前策略:本次为经股路径植入,显影点可在DSA下作为伞盘展开定位的辅助,采用ICE(心腔内超声)引导,图像清晰,可准确判断封堵器左右盘面释放和封堵器骑跨的情况。
ICE下观察左盘释放呈盘状后紧贴房间隔
右盘展开,ICE下清楚显示右盘已展开呈球状,钢缆轻轻前推使其抵住房间隔
牵拉成型线进行锁定,DSA下可见4个mark点聚拢
ICE下牵拉试验可见封堵器整体移动
DSA下钢缆轻轻牵拉,4个显影点相对位置未发生变化,证明锁定成功
DSA下逆时针旋拧钢缆,成功释放封堵器
术后ICE下可见封堵器左右盘面牢牢贴靠房间隔,且无残余分流
剑下双房切面
四腔心切面
四腔心切面
四腔心切面
短轴切面
可见封堵器与房间隔紧密贴合,表面平整,内皮化良好
术后MIDAS评分
偏头痛失能程度评估问卷 Migraine Disability Assessment(MIDAS) |
1.在过去的3个月内,您有多少天因为头痛不能去上班或上学? |
2.在过去的3个月内,您有多少天由于头痛部分影响工作或学习(效率下降一半以上)? |
3.在过去的3个月内,您有多少天由于头痛不能做家务? |
4.在过去的3个月内,您有多少天由于头痛部分影响做家务(效率下降一半以上)? |
5.在过去的3个月内,您因为头痛错过探亲访友、聚会、娱乐如看电视、打牌等类似的活动有多少天? |
A.在过去的3个月内,你患头痛的天数(若一次发作超过一天按一天计)? |
B.在过去的3个月内,以0~10分计分头痛平均严重程度(0=不痛,10=疼痛的极限) |
评分分为4个等级:0 to 5: MIDAS I级, 很少或无失能 、6 to 10: MIDAS II级, 轻度失能、11 to 20: MIDAS III级, 中度失能、21 or higher: MIDAS IV级, 重度失能
本例患者为中年男性不明原因反复头痛,术前MIDAS评分22分,属重度失能。三个月后再次随访填写量表时MIDAS评分降至7分,头痛症状明显改善。
术后HIT-6评分
头痛影响测定-6(HIT-6) |
该问卷用于表达您头痛的感受以及头痛对您生活的负面影响,请在答案上画圈,每个问题仅有一个答案。 |
1.当您头痛时,剧烈疼痛发生的频率? 从不6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
2.头痛是否常造成你的日常活动能力受限,诸如家务劳动、工作、上学或社会活动能力? 从不6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
3.当您头痛时,是否常希望能躺下休息? 从不6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
4.在过去4周中,您是否常因头痛感到疲劳,在工作或日常活动中力不从心? 从不6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
5.在过去4周中,您是否常因头痛感到厌烦和不安? 从不 6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
6.在过去4周中,您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动? 从不 6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
把所有答案的相应得分累加,得分越高说明头痛对您生活影响的程度越大,总分范围为36-78。
HIT-6得分越高说明头痛对生活影响的程度越大,总分范围为36-78。本例患者术前头痛HIT-6评分高达64分。三个月后再次随访时,HIT-6评分降至48分,头痛症状明显改善。
病例小结
可降解PFO封堵器由于使用生物高分子材料,需要严格按照5S法在超声引导下进行操作,因此对于图像提出了更高的要求。一“贴”:超声下观察左盘展开后,可轻轻牵拉成型线辅助左盘更好成型,缓慢后撤钢缆直至封堵器左盘贴靠于房间隔上(卵圆窝处)。二“扣”:超声下观察右盘展开,确认封堵器双盘骑跨于缺损左右两侧。三“锁”:反复确认封堵器位置正确、形态良好、封堵完全后,牵拉成型线直至封堵器成型锁定。四“剪”:再次确认封堵器位置正确、形态良好,封堵完全后,剪断并完全抽出成型线。五“撤”:在超声及DSA实时监测下解脱钢缆。食道超声(TEE)检查需要把超声探头深入患者的食道中,往往使患者体验欠佳,或是食道狭窄患者导致通路受阻,心腔内超声(ICE)在可降解封堵器植入中有着良好声窗,可以进行替代选择。
本病例是心腔内超声(ICE)在卵圆孔未闭(PFO)介入术中的应用,其与TEE长轴、短轴切面相比有良好的相关性。心腔内超声(ICE)与经食道超声心动图(TEE)比较的优势包括(1)不需要常规麻醉;(2)操作间不需要额外的麻醉医生和超声医生;完全由介入医生操作成像、探头的近场接近心腔内结构能更清晰地观察房间隔及其周边结构;(3)患者术中处于清醒状态,能在微气泡实验中更有效地完成Valsalva动作[1]。ICE作为成像工具在国际实验中已经广泛应用并已取代了PFO介入治疗中TEE的作用,使得介入医生术中更自信,进一步保证了手术的安全性、成功率及减少了术后并发症的发生。
患者为中年男性不明原因反复头痛,可降解封堵器不仅对于本例头痛患者症状有明显改善,也为关于偏头痛研究扩充了更多的循证医学证据。
[1]来源:《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》第六章:卵圆孔未闭的超声诊断及介入治疗第二节
感谢上海东方医院南院陆林祥医生提供的病例分享
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