ICE指导MemoSorb®可降解封堵器介入封堵11.33mm长隧道PFO病例分享
患者基本信息
年龄：48岁
主诉：反复头痛、头晕7年
现病史：患者7年前无明显诱因下出现头晕、头痛，阵发性发作，每次持续时间不详，休息后好转，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无黑朦、晕厥，无耳鸣、眩晕等不适，既往完善神经系统相关检查未见明显异常。
右心声学造影:
1.各腔室不大。室间隔厚度正常，左室游离壁不厚，静息状态下室壁运动未见明显异常。
2.各瓣膜回声及活动未见异常。
3.彩色多普勒超声示:微量二尖瓣反流，微量主动脉瓣反流，微量三尖瓣反流。(LVEF=60%)。
4.经左侧上肢静脉注入右心声学造影剂（震荡生理盐水，生理盐水、自体全血、空气比:8:1:1）5ml，追注生理盐水5ml，右房右室顺序显影，右房室内见浓密造影气泡回声，观察20个心动周期，左房室内未见明显微气泡回声。再次注入右心声学造影剂10ml，患者Valsalva动作后左房室见大量（>30个/帧）微气泡回声。左房室内微泡似起源于房间隔。
超声提示：
右心声学造影
发泡试验阳性，III级（大量右向左分流）提示房水平分流
左室收缩功能正常
术前HIT-6评分：64
（备注：HIT-6得分越高说明头痛对生活影响的程度越大，总分范围为36-78）
术前MIDAS评分：22分，重度失能
临床策略
选伞考量：（分型）长隧道型PFO，术前RLS为大量，ICE下测得导丝通过缺损后入口宽度5.76mm，出口宽度 2.64mm，隧道长度11.33mm，拟选择对称型封堵器，BDPFO-I 2424，12F可降解鞘。
术前策略：本次为经股路径植入，显影点可在DSA下作为伞盘展开定位的辅助，采用ICE（心腔内超声）引导，图像清晰，可准确判断封堵器左右盘面释放和封堵器骑跨的情况。
ICE下观察左盘释放呈盘状后紧贴房间隔
右盘展开，ICE下清楚显示右盘已展开呈球状，钢缆轻轻前推使其抵住房间隔
牵拉成型线进行锁定，DSA下可见4个mark点聚拢
ICE下牵拉试验可见封堵器整体移动
DSA下钢缆轻轻牵拉，4个显影点相对位置未发生变化，证明锁定成功
DSA下逆时针旋拧钢缆，成功释放封堵器
术后ICE下可见封堵器左右盘面牢牢贴靠房间隔，且无残余分流
剑下双房切面
四腔心切面
四腔心切面
四腔心切面
短轴切面
可见封堵器与房间隔紧密贴合，表面平整，内皮化良好
术后MIDAS评分
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偏头痛失能程度评估问卷 Migraine Disability Assessment（MIDAS） |
| 1.在过去的3个月内，您有多少天因为头痛不能去上班或上学？ |
| 2.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习（效率下降一半以上）? |
| 3.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务？ |
| 4.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响做家务（效率下降一半以上）？ |
| 5.在过去的3个月内，您因为头痛错过探亲访友、聚会、娱乐如看电视、打牌等类似的活动有多少天？ |
| A.在过去的3个月内，你患头痛的天数（若一次发作超过一天按一天计）? |
| B.在过去的3个月内，以0~10分计分头痛平均严重程度（0=不痛，10=疼痛的极限） |
评分分为4个等级：0 to 5: MIDAS I级, 很少或无失能 、6 to 10: MIDAS II级, 轻度失能、11 to 20: MIDAS III级, 中度失能、21 or higher: MIDAS IV级, 重度失能
本例患者为中年男性不明原因反复头痛，术前MIDAS评分22分，属重度失能。三个月后再次随访填写量表时MIDAS评分降至7分，头痛症状明显改善。
术后HIT-6评分
| 头痛影响测定-6（HIT-6） |
| 该问卷用于表达您头痛的感受以及头痛对您生活的负面影响，请在答案上画圈，每个问题仅有一个答案。 |
| 1．当您头痛时，剧烈疼痛发生的频率？ 从不6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
| 2．头痛是否常造成你的日常活动能力受限，诸如家务劳动、工作、上学或社会活动能力？ 从不6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
| 3．当您头痛时，是否常希望能躺下休息？ 从不6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
| 4．在过去4周中，您是否常因头痛感到疲劳，在工作或日常活动中力不从心？ 从不6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
| 5．在过去4周中，您是否常因头痛感到厌烦和不安？ 从不 6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
| 6．在过去4周中，您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动？ 从不 6分 很少8分 有时10分 经常11分 总是13分 |
把所有答案的相应得分累加，得分越高说明头痛对您生活影响的程度越大，总分范围为36-78。
HIT-6得分越高说明头痛对生活影响的程度越大，总分范围为36-78。本例患者术前头痛HIT-6评分高达64分。三个月后再次随访时，HIT-6评分降至48分，头痛症状明显改善。
病例小结
可降解PFO封堵器由于使用生物高分子材料，需要严格按照5S法在超声引导下进行操作，因此对于图像提出了更高的要求。一“贴”:超声下观察左盘展开后，可轻轻牵拉成型线辅助左盘更好成型，缓慢后撤钢缆直至封堵器左盘贴靠于房间隔上（卵圆窝处）。二“扣”:超声下观察右盘展开，确认封堵器双盘骑跨于缺损左右两侧。三“锁”：反复确认封堵器位置正确、形态良好、封堵完全后，牵拉成型线直至封堵器成型锁定。四“剪”：再次确认封堵器位置正确、形态良好，封堵完全后，剪断并完全抽出成型线。五“撤”：在超声及DSA实时监测下解脱钢缆。食道超声（TEE）检查需要把超声探头深入患者的食道中，往往使患者体验欠佳，或是食道狭窄患者导致通路受阻，心腔内超声（ICE）在可降解封堵器植入中有着良好声窗，可以进行替代选择。
本病例是心腔内超声（ICE）在卵圆孔未闭（PFO）介入术中的应用，其与TEE长轴、短轴切面相比有良好的相关性。心腔内超声（ICE）与经食道超声心动图（TEE）比较的优势包括（1）不需要常规麻醉；（2）操作间不需要额外的麻醉医生和超声医生；完全由介入医生操作成像、探头的近场接近心腔内结构能更清晰地观察房间隔及其周边结构；（3）患者术中处于清醒状态，能在微气泡实验中更有效地完成Valsalva动作[1]。ICE作为成像工具在国际实验中已经广泛应用并已取代了PFO介入治疗中TEE的作用，使得介入医生术中更自信，进一步保证了手术的安全性、成功率及减少了术后并发症的发生。
患者为中年男性不明原因反复头痛，可降解封堵器不仅对于本例头痛患者症状有明显改善，也为关于偏头痛研究扩充了更多的循证医学证据。
[1]来源：《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》第六章：卵圆孔未闭的超声诊断及介入治疗第二节
感谢上海东方医院南院陆林祥医生提供的病例分享
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