中国医学科学院阜外医院冠心病中心团队最新发表RCA-CTO患者PCI术后5年随访研究
据报道,在接受冠状动脉造影检查的患者中,慢性完全闭塞(CTO)占15%~25%。尽管经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗CTO仍具有挑战性,但随着治疗策略、技术、设备和方法的不断进步,CTO-PCI的成功率已经提高。
相关数据显示,38%~50%的CTO患者为右冠状动脉(RCA)CTO。RCA比左前降支(LAD)和左回旋支(LCX)成角和钙化更严重,因此RCA-CTO的PCI手术更为复杂,需要逆行入路并导致手术时间更长。此外,考虑到RCA区域较小,RCA-CTO患者接受血运重建治疗的可能性更小,且再通成功率较低。
同时,关于RCA-CTO成功再灌注的临床益处存在争议。一些研究表明,RCA-CTO的成功PCI与提高长期生存率无关,另一些研究显示,RCA-CTO成功实行PCI可能降低长期心源性死亡率。此外,RCA-CTO成功完成PCI手术是否会影响后续不良心脏事件发生率的数据也有限。
因此,为了更好地了解慢性冠状动脉闭塞血运重建的预后意义,中国医学科学院阜外医院冠心病中心研究团队在International Journal of Cardiology上发表了一项RCA-CTO行PCI术后随访5年的单中心回顾性研究。
研究方法
2010年1月至2013年12月,中国医学科学院阜外医院连续纳入2659例CTO病变尝试血运重建的患者,并在PCI后随访5年时间。根据其靶血管将受试者分为RCA-CTO组(1285例)和非RCA-CTO组(1374例)。
主要终点:主要不良心血管事件(MACE;全因死亡、心肌梗死 [MI] 或因心力衰竭再入院的综合结果);次要终点:心源性死亡、靶病变血运重建[TLR]和靶血管血运重建 (TVR)。
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图1:研究流程图
研究结果
基线特征
RCA组患者合并糖尿病的比例更高(434[33.8%] vs. 404(29.4%),P=0.02),既往PCI和既往CABG史的比例更高(PCI:140[10.9%] vs.107[7.8%],P=0.006;CABG:64[5.0%] vs. 26[1.9%],P<0.0001)。 与非RCA组患者相比,RCA组患者的LVEF水平较高,出现射血分数降低的心力衰竭(HFrEF;34[2.6%] vs. 58[4.2%],P=0.03)的概率较低。
此外,RCA组的SYNTAX评分较低(17[11–22.8] vs. 21.5[17.5–25.5],P<0.0001),但三支血管病变和左主干病变的患病率较高(627[48.8%] vs. 536[39.0%],P<0.0001;73[5.7%] vs. 42[3.1%],P=0.0009)。两组之间的其他基线特征相似。(详见表1)
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表1:基线特征
血管造影病变特征:
根据CTO病变的血管造影特征,相比于非RCA组,RCA组病变长度更长,病变长度更长、J-CTO评分较高,此外严重血管迂曲率、Rentrop2~3级比例也高于非RCA组;另一方面,RCA组钝性残端及严重钙化比例低于非RCA组(33.4% vs. 47.1%,P<0.0001;10.4% vs. 15.7%,P<0.0001)。(详见表2)
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表2:血管造影和手术特征
临床结果
PCI术后30天至5年之间,两组MACE(包括全因死亡、MI或因心力衰竭再入院)没有显著差异(14[1.1%] vs. 22[1.6%],P=0.25;140[10.9%] vs. 145[10.6%],P=0.78)。
与非RCA组相比,RCA组患者30天心源性死亡发生率(1[0.1%] vs. 8[0.6%],P=0.03)、确诊/可能支架内血栓形成(ST)发生率(0[0%] vs. 6[0.4%],P=0.03)和TVR发生率(8[0.6%] vs. 2[0.1%],P=0.045)均显著降低。
在PCI术后5年随访中,RCA组血运重建(包括TVR和TLR)显著高于非RCA组(174[13.5%] vs. 123[9.0%],P<0.0001;156[12.1%] vs. 114[8.3%],P=0.001)。(详见表3)
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表3:临床结果
在RCA组和非RCA组中进行了亚组分析,比较了接受最佳再通的患者与接受次优或再通失败的患者。
RCA组,CTO病变再通理想患者5年间TVR和TLR发生率显著低于再通不理想或失败患者,但PCI术后30天TVR和TLR发生率无明显差异。随访30天和5年两组的全因死亡率、确诊/可能ST和MACE发生率均无显著差异。
同样,在非RCA组中,最佳再通患者PCI后5年的TVR和TLR低于次优再通或再通失败的患者,但30天的TVR和TLR发生率没有降低。在MACE、TVR和TLR方面,RCA组和非RCA组靶血管和再通水平之间没有显著相互作用。
RCA-CTO与主要结局MACE无关(HR:1.05[95%CI:0.82~1.34],P=0.70),年龄、既往CABG史和LVEF<40%是MACE的独立影响因素,Rentrop分级≥2(即完全血运重建)可独立降低MACE风险。
除MACE外,RCA-CTO与心源性死亡也无关(HR:0.91[95%CI:0.56~1.47],P=0.69),但与TLR和TVR显著相关(HR:1.37[95%CI:1.07~1.76],P=0.01;HR:1.43[95%CI:1.13~1.82],P=0.003)。影响TLR发生的其他因素包括既往CABG史、残留SYNTAX>0和最佳再通。并且仅有最佳再通才能进行TVR。(详见表4、图2)
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表4:主要终点和次要终点的Cox回归分析
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图2:根据RCA-CTO和非RCA-CTO分组的Kaplan-Meier曲线
研究结论
RCA-CTO病变具有更复杂的血管造影特征,在5年的随访中独立导致TLR和TVR,但并不是导致MACE或心源性死亡的原因。
讨论
在这项大规模队列研究中,评估了RCA-CTO病变对长期结果的影响。
主要发现是:
(1)RCA-CTO患者的糖尿病比例和既往血运重建比例高于非RCA患者,但HFrEF比例较低。
(2)尽管RCA-CTO患者的平均SYNTAX评分较低,但三支血管病变和左主干病变较多。
(3)RCA-CTO病变血管造影特征较LAD、LCX病变复杂,侧支循环丰富,再狭窄病变的可能性较大。
(4)相比于非RCA-CTO,RCA-CTO行PCI时较多用逆行策略,但再通成功率较低,植入的支架较少,导致更多的手术并发症,并且残留SYNTAX评分较高。
(5)在五年的随访中,RCA病变相比非RCA病变具有更高的MACE风险,且与TLR和TVR风险显著相关。
(6)在整个队列中,无论RCA-CTO组还是非RCA-CTO组,最佳再通都对MACE无明显影响。
总体而言,RCA-CTO病变具有更复杂的血管造影特征,在随访的5年内,可独立导致TLR和TVR,但并不是导致MACE或心源性死亡的原因。此外,研究还发现CTO成功再通可以保护患者免于TLR和TVR,但也不能免于MACE或心源性死亡。
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原文链接:
https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(24)01006-4/fulltext
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