卢志南教授：M-TEER 2024年度进展

EXPAND G4研究是一项前瞻性、多中心的真实世界研究，共纳入了1164例患有原发性二尖瓣反流（PMR）或继发性二尖瓣反流（SMR）的患者，旨在证实MitraClip在复杂病变中的安全性和有效性。该研究在如下方面获得了持续性的突破性进展。

（1）TEER适合人群不断扩大。EXPAND G4研究成功将超适应证人群扩展至非中央区病变、宽大脱垂病变以及如Barlow等复杂的二尖瓣病变领域，并取得了较为理想的效果。同时，在治疗人群方面，已从原本范围拓展至中度及以上，即3级以上人群。数据显示，使用MitraClip行TEER处理复杂病变和中央区域病变时，1年二尖瓣反流（MR）≤1的比例可高达90.3%。 

（2）器械改进刷新TEER治疗标准。以往的研究通常采用MR≤2来评估TEER术后反流改善状况。但随着器械的推陈出新与技术的稳步发展，MitraClip已将MR≤1作为反流评价的新基准。特别在EXPAND G4研究中，术后1年时MR≤1的比例高达92.6%，达到了前所未有的高度。与此同时，1年死亡率呈逐步下降态势，患者的临床结局不断趋向良好。这提示临床，在筹划未来临床试验的结局指标时，有必要设定更高的水准。

（3）着重加强对功能性二尖瓣反流治疗手术策略的深入研究与广泛应用。在EXPAND G4研究进程中，经临床观察发现，功能性二尖瓣反流在实际临床情境里相较于器质性二尖瓣反流具有更高的发生率，其占比超过半数以上。这类功能性二尖瓣反流患者通常合并多种复杂病症，例如肾功能不全、糖尿病、高血压等情况屡见不鲜，并且心功能不全的发生率亦处于较高水平。鉴于此，在临床实践领域，着重加强对功能性二尖瓣反流治疗手术策略的深入研究与广泛应用显得尤为必要且具有极为重要的意义。 

回顾The COAPT Trial五年的研究历程，该研究在如下2方面获得了持续性的突破性进展。

（1）其中一项关键成果是明确了TEER治疗在功能性二尖瓣反流适应证方面的拓展范围以及患者人群的筛选准则。该研究在心力衰竭发生率、住院率以及全因死亡率方面达成了硬终点的获益，且在五年随访结果中，这种获益具有持续性。

（2）在功能性二尖瓣反流的治疗过程中，发现器械相关并发症均发生于30天内。具体来讲，在五年随访期间出现的四例器械相关并发症均集中在术后1个月以内。因此，这提示我们应将并发症观察的关键时段聚焦于术后30天内的维护期。

总之，历经五年随访，The COAPT Trial研究表明，通过MitraClip行TEER是安全的，能够降低心力衰竭再住院率与病死率。然而，5年之后，仍有约20%的患者因原发疾病的恶化而遭遇不良事件。所以，针对功能性二尖瓣反流，仍需持续关注并探索治疗原发病的有效方法，以实现左室重构的逆转，从而切实改善患者预后。

当二尖瓣反流成为影响血流动力学进展的主要因素时，早期对患者实施干预有望带来显著获益。COAPT和MITRA-FR研究成果提示，对于功能性二尖瓣反流患者的处理策略如下：首先，患者应接受最优化的GDMT治疗。其次，若患者以反流为主要表现，且左心室扩大程度与左心肌受累程度相对较轻，那么早期施行TEER干预治疗，患者可从中受益。

由此，在这两项研究的基础上，宋光远教授/卢志南教授团队提出了成比例的功能性二尖瓣反流与不成比例的功能性二尖瓣反流理念。在真实世界的临床实践中，仍需重点关注反流程度、左室扩大程度以及干预措施是否确实能产生益处等多方面因素。综合考量，在整体功能性二尖瓣反流患者人群中，目前更倾向于倡导尽早实施TEER干预治疗，以期改善患者预后，提升治疗效果。

RESHAPE-HF2研究是2024年一项具有重要意义的研究成果，在ESC 2024会议期间同步在《新英格兰杂志》发表。其仍沿用了The COAPT Trial的研究标准，在对患者进行优化药物治疗的基础上，针对功能性二尖瓣反流展开干预。不过，RESHAPE-HF2研究入选患者的反流程度相较COAPT研究与MITRA-FR研究更轻。在COAPT研究中，有效反流口面积（EROA）达0.4cm²，属于重度以上反流，而RESHAPE-HF2研究中患者的EROA基本为0.25cm²；同时，RESHAPE-HF2研究中患者的N末端脑钠肽前体水平相对偏低，这表明所选取的干预人群倾向于风险较低且MR程度相对较轻的患者。

该研究结果呈现出符合终点的获益情况，即在心衰再住院与心血管死亡的复合终点方面显示出益处，特别是在心衰复发、再次入院以及首次出院后再次入院的时间维度上，硬终点达到了统计学显著差异。但就全因死亡率而言，这些患者尚未呈现出明显的阳性结果。

结合既往COAPT研究与MITRA-FR研究的结果可知，在功能性二尖瓣或三尖瓣反流的治疗方面，TEER治疗具有多方面的效果，它能够有效改善患者症状，提升患者的生存质量，同时可降低患者的住院风险。在降低心血管死亡这一硬终点方面，TEER虽呈现出显著获益的趋势，然而尚未表现出明显的绝对优势。

MATTERHORN研究旨在解答TEER相较于外科手术治疗，能否为功能性二尖瓣反流患者切实带来安全性与获益性这一问题。

早期对外科手术治疗功能性二尖瓣反流的探索表明，该手术可减少MR复发并减轻反流程度，然而在硬终点死亡率方面未呈现显著差异。MATTERHORN研究则对TEER治疗与外科手术治疗展开了随机对照试验直接比较。入组患者的射血分数（EF）需大于20%，且所有患者均接受了初始优化药物治疗，随后被平均分配至TEER治疗组与外科手术组。此研究设定1年为有效性终点，将30天内不良事件作为安全性终点。随访至1年时，TEER治疗组不良事件发生率显著低于外科手术组，这一结果契合预期，有力证实了TEER手术治疗的优势，即能够降低术后恢复期并发症的发生风险。

因此，对于心力衰竭合并功能性二尖瓣反流患者，MATTERHORN研究显示，与外科手术组相比，接受TEER治疗的疗效与外科手术相当，而安全性显著更优。该结果预示着TEER治疗有望为更多功能性二尖瓣反流患者提供广泛的治疗选择。

当前，除了被广泛使用的MitraClip，2023年，我国也有两款医疗器械成功上市。其中，ValveClamp可经心尖进行缘对缘修复治疗，主要应用于外科领域，是首个经心尖二尖瓣夹合器。另一款 DragonFly已在临床实践里逐步获得广泛应用。

此外，我国其他几款医疗器械也已基本完成相关临床研究，预计于2024年年底或2025年获批上市，这将推动更多国产器械融入医疗体系。我们相信，未来在器质性与功能性二尖瓣反流治疗中，自主研发器械的使用将积累更为丰富的经验，从而为MR的治疗提供更多的方案选择，进一步提升我国医疗器械在国际上的竞争力与影响力，推动整个医疗技术水平的持续进步与发展。