黄亿源教授：结构性心脏病合并三尖瓣反流的干预策略

随着医学的不断进步，结构性心脏病合并三尖瓣反流（TR）愈发受到关注。在临床实践中，此类病症呈现出高度的复杂性，不仅对患者的身心健康造成诸多不良影响，还极大地增加了治疗的难度与不确定性。基于此，干预策略的精准抉择与科学制定至关重要。

近日，中南大学湘雅二医院黄亿源教授以“结构性心脏病合并三尖瓣反流的干预策略”为题，对此展开了深度探讨。医谱学术特此整理，以供临床参阅。

黄亿源教授讲道，据美国的相关数据显示，TR在瓣膜病中的发病率颇高，可达42.8%，然而其治疗率却仅在1%左右。复旦大学附属中山医院对我国13.4万例超声心动图数据的分析总结表明，TR的发病率与年龄呈正相关。其中，轻、中、重度TR的检出率分别为2.96%、2.22%及1.39%；在60岁以上患者中，中/重度TR的检出率高达2.87%和1.53%；而80岁以上患者中/重度TR的检出率更是高达6.67%和3.81%，由此可见，TR发病率之高与治疗率之低形成了鲜明对比。据国内相关预测，未来TR可能影响990万患者，其潜在危害不容小觑。

目前，TR主要分为继发性TR（STR）、原发性TR和起搏导线引起的TR三类。其中，STR最为常见，其发病率在90%以上。STR又可进一步细分为室性和房性两种。随着TR的进展，其症状通常从肺和中心静脉充血逐渐发展至慢性右心衰，进而引发心脏之外的多器官病理变化。

由于TR的治疗率较低，预后较差，药物保守治疗的TR患者死亡率低于主动脉狭窄，但高于二尖瓣反流，因此在临床上应给予更多的关注和重视。

目前，指南推荐的TR的治疗方式中，药物治疗是基础，主要药物为利尿剂，其可有效缓解右心衰竭的症状。对于药物治疗无法完全改善的TR症状，若患者不存在晚期右心功能障碍或严重肺动脉高压的情况，建议尽快进行手术治疗。2021年欧盟指南指出，对于有症状、重度（3+）且不适宜手术的TR患者，可在有经验的瓣膜中心开展经导管治疗，包括修复或置换。我国由复旦大学附属中山医院牵头发布的《左心瓣膜术后三尖瓣反流诊疗专家共识》也明确指出，微创技术可降低手术死亡率和并发症发生率。

经导管三尖瓣介入治疗主要包括三尖瓣介入修复和三尖瓣介入置换两种方式，大量临床研究表明，其能够显著改善TR症状，在一定程度上可达到较为理想的治疗效果。

此外，全球首个经导管三尖瓣介入治疗（TR介入治疗）的随机对照试验（RCT）——TRILUMINATE研究表明，经导管缘对缘修复术（T-TEER）能够有效改善患者的TR程度以及心功能，其有效性可维持3年之久。

现阶段，TR的治疗面临诸多困境，包括受TR影响的人群基数庞大；患者症状显著；常合并多种其他病症；中/重度TR患者的预后状况较差；临床药物治疗难以取得理想成效，而传统的外科手术又存在较高风险，如手术死亡率及并发症发生率居高不下等。相比之下，微创技术为解决这些难题带来了曙光，有望降低手术死亡率与并发症的发生风险。

从广义范畴而言，结构性心脏病涵盖继发性TR；在狭义层面上，则主要涉及左心相关瓣膜病、先天性心脏病（先心病）以及心肌病等。临床实践中，在接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者群体里，约10%伴有TR，而针对二尖瓣实施TAVR手术的患者中，这一比例更是高达40%，属于中重度反流范畴；在二尖瓣狭窄患者群体内，合并中重度TR的占比约为 30%。另外，先心病合并TR的检出率约为0.86%，鉴于患者生存率的逐步提升，先心病患者在疾病晚期并发TR的概率相应增加，且手术修复治疗在疗效层面相较于置换治疗更具优势。

TR对左心瓣膜病的影响具体表现如下：

（1）干扰瓣膜功能的精准评估：于瓣膜功能评估维度而言，TR会引发显著的干扰效应。当TR出现时，在重度主动脉瓣狭窄的情境下，可能诱发低流速低压差状态，此类异常血流动力学改变极易诱发误诊现象。尤其在基层医疗单位，受限于检测技术手段的局限以及诊断经验的相对欠缺，部分伴有此类复杂病情的患者存在漏诊风险，难以获取及时且精准的诊断结果。此外，TR的动态变化过程，不仅会对二尖瓣反流以及其自身反流程度的精确量化测定造成影响，还会干扰二尖瓣狭窄压差的测量精准度。这种多瓣膜病变间相互交织，使得诊断工作的复杂性呈指数级攀升。

（2）预后恶化：欧洲VHDⅡ观察性研究纳入6883例瓣膜病患者，经观察发现，不同程度的二尖瓣反流对左心瓣膜病预后影响各异，其中中重度TR可显著拉低患者6个月生存率。再者，术前合并中重度TR还会降低TAVR术后生存率。美国TVT注册研究数据表明，在19593例接受二尖瓣缘对缘修复术（M-TEER）的患者中，术前合并中重度TR的比例分别为33.2% 和14.7%，此类患者1年的全因死亡率及再住院率显著升高。对于经导管二尖瓣置换术（TMVR）合并TR（TR on TMVR）的情况，术前合并中重度TR同样会降低术后生存率。

（3）加剧手术难度、风险与时长：当TR与其他左心瓣膜病共存，同期开展外科手术时，患者死亡率可高达8%~12%；即便施行孤立性外科手术，死亡率亦不容小觑，接近 8%。综合整体数据研判，现阶段以外科手术处理TR或许并非最优抉择。

在介入治疗时代，于TAVR与TEER手术过程中，若遇到TR的情况，确定同时进行还是分开进行手术成为亟待解决的新问题。

据文献报道，在TAVR患者中，约30%的患者术后TR有显著改善，5%的患者症状可能加重，而约60%左右的患者TR程度并无明显变化，对于这部分患者可能需考虑同期处理。在二尖瓣介入治疗的患者中，42%的患者手术后TR可得到缓解，45%的患者则无明显改善，这部分无明显改善的患者可能是潜在的进一步干预人群。这是因为，二尖瓣手术后合并TR对患者预后影响重大，二尖瓣干预后，若TR得到改善，患者死亡率可降低 66%，即从21%降至7%。

早期对介入治疗后TR能否改善进行识别与预测至关重要。可能改善的因素包括：心房较小、TR≤3+、肺动脉压力正常、m-TEER后≤1+；可能不改善的因素有：三尖瓣瓣环扩张、毛细血管前性肺动脉高压、右心室（RV）扩张 / 右心衰、房颤（AF）；而功能性二尖瓣反流（FMR）vs m-TEER、TMVR vs m-TEER、三尖瓣形态、起搏器相关反流等对TR改善的影响尚不明确。目前的手术方案多建议在评估TR后进行分期手术，但对于某些特定情况，如三尖瓣环明显扩张或原发性TR等，可考虑同期手术。

对于主动脉瓣狭窄患者，在制定手术策略时，往往更多地关注心功能以及三尖瓣解剖情况，综合多方面因素后再确定手术方案。而二尖瓣狭窄的情况则有所不同，由于许多二尖瓣狭窄患者常同时伴有TR，且随着二尖瓣狭窄病程的进展，TR可能持续存在较长时间。当二尖瓣狭窄严重至需进行治疗时，TR可能已存在多时，此时患者的右心功能可能已受到损害。因此，在对二尖瓣狭窄患者进行干预后，TR通常不会明显改善，此时可考虑同期对三尖瓣进行处理。

最后，黄亿源教授指出，当前在该领域，相关的文献资料较为匮乏。诸多专家一致强调，心脏团队以及多模态影像评估在其中起着至关重要的作用。就多模态影像评估而言，磁共振成像、计算机断层扫描等技术是重要手段，能够精准地对患者的解剖结构变化以及右心功能状况进行有效评估。在实际临床应用过程中，需依据患者的个体情况，通过全面且综合的判断，审慎地选择适配的器械以及最为恰当的介入方式，从而实现精准医疗，提升诊疗效果。