一文读懂丨心房分流术的患者选择

 

慢性心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病的终末阶段，是心血管领域仍未被攻克的“堡垒”。全球确诊心衰患者超过6 400万人，我国心衰患者达千万人，许多心衰患者仍表现为临床症状重、生活质量差、再入院率及死亡率高。

 

左心房压和平均肺动脉压升高是心衰患者预后不良的标志，90％以上再入院的心衰患者都表现为左心房压升高和肺循环淤血。心房分流术旨在制造一定程度稳定可控的左向右心内分流，将心衰患者失代偿的左心容量和压力负荷恢复至代偿状态，从而改善心衰症状及预后。

 

参考国际多中心临床研究相关经验，心房分流术的探索性研究目前主要集中在左心房压明显升高的左心衰竭患者：

 

(1) 经过充分药物治疗仍有症状的左心衰竭患者，过去12个月有因心衰入院治疗史或因心衰急诊静脉用药史；

 

(2) 静息或运动负荷状态下心导管测量肺毛细血管楔压（PCWP）或左心房压与右心房压差≥5 mmHg；

 

(3) 血清脑钠肽(BNP)或N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)升高(窦性心律患者BNP>70 pg/ml，心房颤动患者>200pg/ml，或者窦性心律患者NT-proBNP>200 pg/ml，心房颤动患者>600 pg/ml。

 

此外，心房分流术在选择合适患者时也需要重点关注以下3个方面：

 

1 右心功能和PVR的评估

 

(1)需排除合并明确右心衰竭的患者，如肝淤血、反复下肢水肿或多浆膜腔积液，或影像学提示右心室直径>左心室、三尖瓣瓣环收缩期位移<12 mm、右心室面积变化分数<25％等，或静息状态下右心房压>14mmHg。

 

(2)需排除不可逆性PAH(肺动脉收缩压>70mmHg)或合并毛细血管前性PAH的患者。

 

(3)潜在的肺血管疾病（LPVD）的评估对于筛选获益患者也有重要作用，运动负荷右心导管检查测定最大运动负荷下PVR≥1.74 Wood定义为LPVD，此类患者可能也无法从心房分流中获益。

 

2 心衰的病因

 

对于有明确病因引起的心衰，如有手术干预指征的原发器质性瓣膜疾患，需血运重建的严重冠状动脉病变，可外科治疗的缩窄性心包炎，心动过速性心肌病，酒精性心肌病，完全性左束支传导阻滞可行心脏再同步化治疗等情况，需先解决心衰病因后再考虑下一步治疗。

 

3 HFrEF或HFpEF

 

HFpEF患者病理生理机制表现为心室壁僵硬度升高和左心室舒张充盈功能受损，静息状态下左心房压正常，而在运动负荷下左心房压和PCWP显著升高，有研究表明，这些运动诱发左心房压升高的HFpEF患者更有可能从心房分流中获益。而HFrEF患者多伴有明显的心肌损伤或纤维化，如缺血性心肌病或扩张型心肌病，静息状态下即可表现为PCWP和左心房压升高。对于HFpEF患者，静息状态下往往不需要分流降低左心房压，而分流术后引起的左心室充盈压降低有可能会通过Frank-strarling机制造成心输出量下降，对患者造成不利影响。

 

此外，HFpEF患者心肌顺应性更低，随着分流量的增加，可能会出现右心扩大和肺动脉压升高。而HFrEF患者静息状态下心肌顺应性尚可，而左心房压呈现失代偿升高，心房分流术通过降低左心房压，调整收缩期心肌初长度，可能有助于改善患者心输出量。以上仅为病理生理机制分析，RELIEVE-HF研究的亚组分析也提示HFrEF患者更有可能从心房分流术中获益，但仍需更大规模且更为严格的随机对照研究证实上述分析。

 

 

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