学术分享丨吴永健教授：主动脉瓣疾病治疗的终生策略

中国医学科学院阜外医院吴永健教授以“主动脉瓣狭窄患者治疗的终生策略”为题，引入思考AS未来的治疗方向。

 

目前经导管介入主动脉瓣置换术（TAVR）已成为重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的主要治疗方式之一，也成为临床热点关注的话题。回顾TAVR手术发展历程，在经过国外20年发展以及我国10年的临床应用，这项技术已在推动中相对成熟。但事物的发展是在不断摸索中前进的，从冠脉介入的发展演变中就可以看到，早期经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）在出现支架后，又经过三十年发展，才能从裸支架，药物支架，到可吸收支架，以及到药物球囊的应用，可谓在不断完善术式器械中更加完善。所以TAVR的前景广阔。

 

经过2019年两个重要临床实验相继发布， TAVR手术于2020年迎来了一个里程碑式的变革，从最初治疗极高危或不能手术的外科患者，到不再对患者进行低危、中危和高危分级，转而参照年龄这一主要参考因素外，还包含瓣膜解剖结构、病理特点，以及患者整体情况等因素，来综合判断患者适合外科还是TAVR手术。

 

一、终生策略选择的临床证据

 

终生策略主要考虑两种相关的患者终生风险和获益：瓣膜类型（机械瓣or生物瓣）和手术类型（经导管or外科手术）。

 

01.瓣膜类型

2022年欧洲心脏病学会（ESC）引出了AS患者终生治疗策略问题，心脏外科治疗领域对于机械瓣膜or生物瓣膜的选择。

 

对于符合以下条件患者适合机械瓣膜植入：

a.具有其他抗凝治疗适应证已经或需要接受长期抗凝治疗的患者；

b.预期寿命较长患者（2020AHA/ACC指南推荐＜50岁2021ESC/EACTS指南推荐＜60岁)；

c.预期发生瓣膜衰败速度较快患者（＜40岁患者，甲状旁腺功能亢进或透析患者)；

d.再干预治疗风险高患者(瓷化升主动脉、既往胸部放射治疗)

 

而适合生物瓣膜植入患者条件如下：

a.无法接受长期抗凝治疗（高出血风险）或抗凝治疗存在困难患者(依从性差等)；

b.预期寿命与瓣膜耐久性相当或短于瓣膜耐久性患者（2020AHA/ACC指南及2021ESC/EACTS指南均推荐≥65岁患者）；

c.年轻怀孕女性；

d.预期未来行瓣膜再干预（Redo-SAVR或ViV TAVR)风险低患者。

 

02.手术类型

若只有外科治疗，不需要内科介入，则不需要讨论终生策略。

 

根据2020年AHA/ACC指南推荐，提供了关于TAVR or SAVR（开胸主动脉瓣置换术）终生策略的选择：

a.对于≥80岁或预期寿命＜10年的患者行TAVR治疗；

b.对于65岁以下患者行SAVR治疗；

c.而对于65-80岁的患者则在平衡患者预期寿命及瓣膜耐久性的基础上选择SAVR或TAVR治疗。

 

但根据2021年ESC/EACTS指南推荐，给出不同建议：

a.对于≥75岁或外科手术高风险患者行TAVR治疗；

b.对于＜75岁及外科手术低风险患者行SAVR治疗；

c.而对于其他患者则需要综合考虑个人临床特点、解剖特点及操作风险来决策。

 

综上所述，吴教授基于近年来的临床实验认为，对于TAVR or SAVR的终生策略，综合决策需考虑的因素如下：

 

a.预期寿命与瓣膜耐久性的平衡；

c.心脏其他病变 （升主动脉扩张、严重原发二尖瓣反流、严重CAD需搭桥等）；

e.衰弱；

f.患者意愿。

 

二、TAVR目前存在的问题

 

01.瓣膜耐久性

若患者行TAVR手术，从终生策略来讲，首要关注的就是瓣膜耐久性的问题，这也是目前临床诊疗存在的关键问题。据吴教授介绍，瓣膜的衰退需要10年以上来检验，而目前已知瓣膜在患者体内衰退时间最长为8年，因为2010年之前入选患者均为80岁以上高危患者，若对低中危患者提前干预，瓣膜的使用极限才会充分展现。

 

目前根据PARTNER 1研究SAPIEN置入5年后，需干预的结构性瓣膜衰败(SVD)发生率仅为0.2%；中、重度瓣膜反流发生率3.7%。

 

▲PARTNER 1研究

 

CoreValve US Pivotal High Risk研究5年，严重SVD发生率仅为0.8%，SAVR组为1.7%，两组无显著差别。

 

▲CoreValve US Pivotal High Risk

 

NOTION trial-Corevalve低危人群8年随访结果：TAVI相比SAVR全因死亡无显著差异（51.8% vs 52.6%）；结构性瓣膜退化率低于外科生物瓣（13.9% vs 28.3%）；瓣膜衰退率同外科生物瓣相同。

 

▲NOTION trial

 

综上所述，终生策略要求我们在选择瓣膜时，应根据患者的个体情况，综合考虑为AS患者推荐合适的瓣环，最终延长瓣膜使用寿命，改善患者预后。例如30多岁AS年轻患者，考虑到他目前的正常工作生活状态，先行TAVR手术置入适合患者心脏瓣环的瓣膜，到患者60岁左右退休时，再行SAVR置换生物瓣膜，最后在患者70多岁时再次介入置换瓣膜，这种治疗方式可以保证患者一生只开一次刀，而且可以最大程度上延长外科生物瓣和介入瓣膜的使用寿命，这也充分阐释了终生策略的临床意义。

 

02.冠状动脉通路

根据患者人群从低危到高危的划分，主动脉瓣狭窄患者合并冠心病比例在20%-60%之间，随着年龄的增加，对于这类患者瓣膜衰退和冠心病的病变发展都是不容忽视的问题，未来对患者的冠脉介入手术风险不容小觑。例如，对于相对年轻的患者，毫无疑问应用短瓣架可以不影响冠脉通路，将来才可以为冠脉介入手术保留余地。

 

▲AS合并冠心病的研究

 

新兴的几种技术可以最大程度保留冠脉通路，例如目前火热的自膨胀瓣膜-瓣叶交接对齐技术，以及最新研发的低瓣架Sinocrown瓣膜，Silara瓣膜和Prizvalve瓣膜。

 

▲瓣叶交接对齐技术

 

03.瓣叶血栓形成

 

从2015年提出瓣叶血栓形成这个问题，探讨至今还没有固定的结论，讨论提到支架内可形成亚临床血栓（SLT），可能增加患者缺血事件，影响瓣膜耐久性。对于SLT，临床上应用华法林药物治疗后有效果，若不治疗任其发展，结果如何仍在研究中。

 

▲SLT形成

 

在TAVR术后抗栓方案的探索中，由于早期的临床实验未关注瓣膜血栓，以及虽考虑瓣膜血栓，但效果不明显。在总结之前实验的缺陷后，我国开展了基于综合临床事件及4D-CT的中国TAVR患者优化抗栓策略研究。

 

▲我国抗栓方案研究

 

三、生物瓣膜衰败：Redo-SAVR vs ViV-TAVR

 

对于生物瓣膜的衰败问题，一项荟萃分析对比ViV-TAVR（瓣中瓣介入瓣膜植入）与Redo-SAVR（重做SAVR）后，发现ViV-TAVR可以显著减少死亡率及不良事件发生率，但相应会增加瓣膜患者不匹配（PPM）发生率。

 

▲荟萃分析

 

随后，PARTNER 2 ViV-TAVR注册研究发现：高危ViV TAVR人群5年死亡率，显著低于PARTNER 2B研究中TAVR治疗高危患者（50.6% vs 73.0%，P＜0.0001），它与PARNERT 2A研究中TAVR治疗中危患者相当（50.6%vs45.9%，P=0.06)，SVD发生率同SAPIEN XT在中危患者中的结果相当。

 

▲PARTNER 2 ViV-TAVR注册研究

 

最后，2021年ESC/EACTS新指南推荐ViV-TAVR应用于无法接受手术治疗或高手术风险的生物瓣膜衰败患者中。对于外科医生来说，这可以很大程度上减少了二次开刀的风险发生率，但介入的问题依然存在。

 

01.冠脉阻塞风险

ViV-TAVR冠脉阻塞风险高于初始TAVR治疗（2%-3% VS ＜1%），相关危险因素包括外科瓣膜类型（尤其带支架外装载瓣叶瓣膜）和术前CT模拟虚拟瓣膜距冠脉开口距离（VTC）。

 

为了解决瓣膜阻塞问题，诞生了两项技术应用于临床：BASILICA技术切割外科瓣叶，避免阻塞风险；SURPLUS技术在体外循环直视下剪除瓣叶，再植入TAVR瓣膜，避免阻塞风险。

 

▲BASILICA技术

 

▲SURPLUS技术

 

02.瓣膜患者不匹配

对于瓣膜患者不匹配的原因，ViV-TAVR操作技术是一项显著危险因素。针对PPM，生物瓣环断裂技术是高压球囊断裂生物瓣环，可以改善术后血流动力学，但是有些瓣膜不能被打断，术前应考虑周全。

 

▲生物瓣环断裂技术

 

2022年欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）发布了一项LYTEN实验，认为对于外科衰败小瓣膜血流动力学的改变，建议采用自膨式瓣膜而不是球囊扩张瓣膜。因为自膨式瓣膜是环上瓣膜，面积相对来说比较大，可以显著改善不匹配的问题。

 

▲LYTEN实验

 

四、TAVR瓣膜衰败：Redo TAVR vs TAVR Explantation

 

TAVR瓣膜衰败对比Redo TAVR（二次经导管主动脉瓣置换术）和TAVR Explantation（外科开胸取出TAVR瓣膜）后，认为Redo TAVR更加安全有效，且安全性更高。但部分患者受限于解剖情况无法接受Redo TAVR，而且Redo TAVR也面临着冠脉阻塞风险：初始TAVR瓣膜瓣叶交合处超过冠脉开口高度，瓣架距离窦管结合处距离过短（＜2mm）。

 

▲Redo TAVR冠脉阻塞风险

 

此外，一项研究证明PPM同样是能否行Redo TAVR的重要考虑因素， TAVR in TAVR 自膨式瓣膜植入球扩式瓣膜更容易出现严重PPM，患者相应会出现剧烈活动后全身乏力、胸闷的症状。

 

对于临床上一些解剖特殊的患者，致使外科TAVR Explanation手术操作量逐年增加，全球42个中心共计269例患者术后出现心内膜炎、瓣周漏、瓣膜衰败、PPM等并发症。EXPLANT-TAVR注册研究显示术后患者30天死亡率13.1%，1年死亡率达28.5%。

 

▲AS患者治疗的终生策略

 

五、总结

 

1患者预期寿命与瓣膜耐久性的平衡是选择何种治疗方式最重要的基础，其他需要考虑的因素包括患者解剖特点、操作风险、个人意愿等。

2.对于预期寿命较长或再次干预高风险患者，机械瓣膜植入可能是更合适的选择。

3.而对于选择生物瓣膜植入患者，TAVR瓣膜10年以上的长期耐久性仍需进一步数据支持。

4.生物瓣膜衰败是不可避免的话题，ViV TAVR治疗相比Redo-SAVR显著减少死亡率，短中期效果良好，未来应用前景广阔。

5.Redo-TAVR是TAVR瓣膜衰败后理想治疗方式，但在部分患者中受限于解剖状况无法开展，且其长期效果同样有待证实。

6.由于患者高龄、高危且早期手术经验缺乏，接受TAVR Explantation患者短期死亡率较高，不应忽视该类患者。