动态评估，随机应变丨阜外医院吴永健团队成功完成一例Type 1型二叶瓣纯局麻极简式TAVR手术
近日，中国医学科学院阜外医院吴永健团队成功完成一例Type 1型二叶瓣纯局麻极简式TAVR手术，患者无冠瓣严重钙化嵴，左、右钙化融合，增厚严重，术中初次瓣膜释放未果，经审慎评估重置Downsize瓣膜型号，手术效果满意，充分证明了术中动态评估、及时调整策略的重要性。
主诉：劳力性胸闷1年余。
现病史
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患者一年前间断出现胸闷，与活动有关，多于快步行走，上楼，情绪变化时出现，曾于我院就诊，超声心动提示“心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄”建议行主动脉瓣置换术。
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近日为行经导管主动脉瓣置换术就诊于我院门诊，超声复查提示“主动脉瓣膜病”。
既往史：2型糖尿病，高血压病2级（高危）。
ECG：心电图提示ST-T段改变，左心室高电压，分析与患者高血压以及主动脉瓣狭窄导致心肌肥厚相关。
术前超声心动图结果：
冠脉CTA：回旋支近段狭窄近50%，其他血管无异常。
CT 评估——基本测量
术前CT提示SOV大小正常，无冠瓣严重钙化嵴，左、右钙化融合，伴有风湿性增厚；重建图可见鱼嘴样主动脉瓣狭窄；左冠状动脉高度13.5mm，右冠状动脉高度17.0mm，窦部空间尚可。
CT评估——多平面测量判断锚定区和冠脉风险
CT评估——动态结构总览
CT评估——动脉入路分析
入路血管走形良好，髂动脉有少许散在钙化，双侧内径尚可，判断血管入路良好。
钙化评估：无冠瓣钙化较严重。
病情评估
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67岁，外科手术低危风险，冠脉LCX 50%。
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Type 1型二叶瓣，左右融合，融合嵴钙化不重，但风湿性增厚严重，嵴移动可能性不大，无冠瓣高位钙化。
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双冠脉开口高度可，冠脉闭塞风险低，双下肢动脉内径尚可。
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心室偏小，膜肌部较短。
手术指征
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症状性重度AS伴少量反流。
手术方案
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纯局麻且无镇静（麻醉师监护，患者清醒）。
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经右股动脉行极简式TAVR（不插管，无食道超声，无深静脉置管，不导尿，超声引导穿刺）。
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22mm球囊预扩张。
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预装26型号Evolut PRO瓣膜（备29瓣膜）。
纯局麻极简式TAVR评估与应用
根部造影可见主动脉瓣狭窄，反流明显。
跨瓣
计划使用22mm球囊预扩，术前准备时缺此型号，评估后选用了20mm球囊进行预扩张，由于钙化嵴较厚，出现腰征。
按照预选第一次植入Evolut PRO 26号瓣膜，但瓣膜释放到工作位仍未打开，此时患者血压偏低，决定根据20mm球囊扩张情况Downsize选择植入23号瓣膜，顺利释放。
释放后瓣膜位置良好，展开欠佳，采用20mm球囊进行后扩，扩张后效果满意。
造影及超声均提示瓣膜植入良好，平均压差4mmHg，流速1.4m/s，血管入路无并发症，手术顺利结束。
该病例Type 1型二叶瓣，无冠窦钙化嵴，左右钙化融合，钙化位置较高，增厚明显。术前评估植入26号瓣膜，但是术中26号瓣膜一直打不开，释放到2/3时，患者无血压，说明血流通过不了，瓣膜没有工作。这时候一种方案是用23mm球囊预扩将其彻底扩开，坚持植入26号瓣膜，但最终的结局是左右融合增厚部分挤压造成瓣膜流体力学的三个瓣叶不均一，导致未来瓣膜衰败。因此最后决定植入23号瓣膜，释放过程中术者在标准位置上，根据释放张开的情况逐渐调整位置，保证瓣膜不会向上飞出。
吴永健教提出，TAVR操作的成功，术前评估固然重要，但是术中及时调整策略也必不可少，因此特别强调术中动态评估的重要性。本病例如果坚持按计划植入26号瓣膜在标准位置释放，则瓣膜向上飞的可能性非常大，即使勉强植入，最终也会造成左右融合处人工瓣被挤压，影响预后。所以术中调整策略，Downsize瓣膜型号，选择植入23号瓣膜顺利释放，手术成功。
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