【指南与共识】心血管疾病合并甲状腺功能异常临床诊治专家共识

甲状腺激素对心血管系统有广泛影响。甲状腺激素水平过量和不足均可诱发或加重心血管疾病，如心律失常、动脉粥样硬化、血脂异常和心力衰竭，从而增加心血管疾病早发风险和死亡率  。近年来，越来越多的研究表明，亚临床甲状腺功能异常，如亚临床甲状腺功能减退症（甲减）或亚临床甲状腺功能亢进症（甲亢），也可能增加心血管疾病风险 。然而，关于甲状腺激素影响心血管系统的精确分子机制和生化调控路径，以及心血管疾病合并甲状腺功能异常的最佳治疗策略，目前仍存在较大争议。

在临床实践中，甲状腺激素监测指标的选择和检测频率、治疗启动的阈值界定、治疗靶目标的设定以及疗程的确定，都是临床医生需要密切关注的问题 。现有的临床指南和共识尚未完全覆盖心血管疾病合并甲状腺功能异常患者的多样化临床场景，导致治疗方案的选择和实施中存在不确定性。基于此，中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组、中华医学会内分泌学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内相关领域的权威专家编写了本共识，总结了现有临床证据和多学科专家的临床经验，为心血管疾病合并甲状腺功能异常患者的诊治提供科学、系统和可操作的指导。通过梳理和分析国内外最新研究成果期望为临床医生提供明确的治疗建议，以提高临床实践的规范性和一致性，最终改善患者预后。

共识推荐意见及说明

临床实践中，需要根据具体人群和个体情况制定相应的甲状腺功能监测和管理策略，以有效预防和治疗甲状腺功能异常及其相关心血管疾病。

化学发光免疫分析法是目前检测甲状腺激素最常用的检测方法，具有较高的敏感性、特异性和准确性。高效液相色谱-质谱法是定量检测FT4和游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）的金标准，但尚未在临床推广应用，当怀疑甲状腺激素检测受到干扰时，可考虑采用该方法。

甲状腺功能异常可以导致多种心律失常，对于心律失常患者，建议常规进行甲状腺功能筛查，并积极纠正甲状腺功能异常。

对于甲亢引起的房性快速型心律失常，除外禁忌证，推荐首选β受体阻滞剂进行治疗。洋地黄类药物也可用于心室率控制，但需密切监测其血药浓度。由于胺碘酮可能加重甲亢病情，应避免使用，可考虑使用决奈达隆控制房颤和心房扑动发作。

对于甲亢引起房颤的患者，若甲亢得到控制后房颤仍无法转复，可考虑行射频消融治疗，但此类患者术后房颤复发概率显著高于无甲亢患者。

对于亚临床甲减患者（TSH>5 mU/L），左旋甲状腺素（levothyroxine，L-T4）替代治疗可能降低其恶性心律失常风险，但L-T4剂量调整不当有增加恶性心律失常发生风险的可能。

对于合并心力衰竭的甲减患者，应考虑甲状腺激素替代治疗。治疗目标是恢复并维持甲状腺功能的正常状态。治疗过程中应避免超生理剂量的甲状腺激素（即“药理学”甲状腺毒症），因其可能增加潜在危险。

甲亢和甲减均可导致心血管损害，但甲状腺功能异常引起的心血管改变具有一定的可逆性。因此，在动脉粥样硬化、冠心病、高血压、外周动脉疾病等患者中应加强甲状腺功能检测。对于此类患者，需早期诊断、及时纠正甲状腺功能异常，并定期监测甲状腺功能。

对于原发性甲亢患者，建议积极纠正甲亢状态，以部分或完全逆转其导致的心血管改变。尽管亚临床甲亢的处理原则尚需更多证据支持，但现有研究显示，纠正亚临床甲亢状态可为心血管健康带来获益。

对于合并甲减的冠心病、动脉粥样硬化及外周动脉疾病患者，甲状腺激素替代治疗是必要的，不仅有助于改善心血管状况，还能减缓动脉粥样硬化的进展。

对于合并甲亢的冠心病患者，需重点关注心律和心率控制，在甲亢充分控制前应定期行普通心电图或动态心电图检查。建议使用β受体阻滞剂控制心率，以降低心肌氧耗并减少心绞痛发作。对于甲减合并冠心病患者，应警惕缓慢型心律失常的发生，必要时减少β受体阻滞剂等药物的使用。

对于合并甲状腺功能异常的冠心病患者，应调整冠心病二级预防药物，特别是降脂治疗药物。甲亢患者因病情本身及抗甲状腺药物治疗，肝功能异常发生率较高，需及时调整他汀类药物的使用，必要时加用肝脏保护药物或更换降脂方案。合并甲减的冠心病患者，胆固醇水平总体呈升高趋势，应及时强化降胆固醇治疗以达到目标水平。

对初诊高胆固醇血症或接受降胆固醇治疗过程中血脂控制不佳的患者，建议筛查甲状腺功能。对于合并临床甲减的高胆固醇血症患者，建议积极纠正甲减状态。对于合并亚临床甲减的高胆固醇血症患者，若优化降脂治疗后仍不能达到降脂靶目标，可考虑纠正亚临床甲减状态以辅助降脂治疗。

建议对高血压患者常规筛查甲状腺功能。对于合并甲亢的高血压患者，应积极纠正甲亢状态，同时在降压药物选择方面建议优先选择β受体阻滞剂，以减少甲亢引起的交感激活。对于合并临床甲减的高血压患者，在给予甲状腺激素替代治疗的过程中应注意其对血压和心率的影响，及时调整降压方案。长期合并亚临床甲减可能促进高血压及其靶器官损伤的出现，但甲状腺素替代治疗是否获益尚缺少证据支持。

建议对糖尿病人群常规筛查甲状腺功能。对于甲状腺功能异常患者，建议早期进行糖尿病筛查。针对同时存在甲状腺功能异常和糖尿病的人群，建议同时启动针对甲状腺功能异常及糖尿病的治疗，以改善治疗效果。

对于心血管重症（如急性心肌梗死、急性心力衰竭等）和接受心脏外科手术（如冠状动脉旁路移植术）的患者，需密切监测其甲状腺功能，对于伴发甲减者，需考虑予以甲状腺激素替代治疗。

甲状腺危象对心血管系统影响显著，可诱发高血压急症、急性心力衰竭和心律失常等。治疗时首选丙硫氧嘧啶和碘剂以控制甲状腺毒症，同时积极使用β受体阻滞剂控制甲状腺激素的交感激活作用，并密切监测电解质，及时积极纠正电解质紊乱。对于甲亢危象诱发的各类心律失常，禁用胺碘酮，应根据患者总体病情选择抗心律失常药物。

对于显性的胺碘酮诱导的甲减（amiodarone-induced hypothyroidism，AIH）患者（血清TSH>10 mU/L，低FT4水平），建议考虑L-T4替代治疗；而对于亚临床AIH患者（血清TSH水平介于参考值上限和10 mU/L之间，FT4水平正常），尤其是老年患者，L-T4替代治疗不是必须的，但应监测甲状腺功能。

胺碘酮诱导的甲状腺毒症（amiodarone-induced thyrotoxicosis，AIT）患者是否可以继续使用胺碘酮，尚无一致建议，相关证据亦不充足。建议基于患者的风险分级，并考虑个体差异，由心血管专科医师和内分泌专科医师共同决策。必要时可考虑采用其他药物替代胺碘酮治疗。

在冠状动脉造影及介入治疗前，应考虑患者是否存在甲状腺疾病，并告知患者可能出现的激素水平的变化及相应临床症状，术后需监测甲状腺功能。

对于活动性、未得到控制且临床症状明显的甲状腺功能异常疑似心脏疾病患者，应考虑择期行造影检查或介入治疗。对于病情危重需紧急冠状动脉造影检查的患者，可考虑使用无碘对比剂，以减少并发症的发生。