GW-ICC/AHS.25 | 拉丁美洲与中国心肌病诊疗差异与共性

Chagas病与心脏结节病的鉴别诊断，构成了本次报告的第一个核心议题。墨西哥国家心脏病研究所的Enrique A Berrios博士指出，尽管这两种疾病的地理分布传统上被认为相去甚远——Chagas病主要流行于拉丁美洲，而结节病则在北半球更为常见，但两者在临床表现上存在惊人的相似性，形成了诊断陷阱。

两种疾病均为累及多系统的炎症性疾病，均可导致严重的心脏损害。流行病学上，它们好发于相似的年龄段，性别比例也均为1:1。在心电图表现上，两者均可出现右束支传导阻滞、分支传导阻滞、高度房室传导阻滞，且恶性心律失常和心脏性猝死都是主要的死亡原因。

影像学检查同样具有迷惑性，心室壁瘤是Chagas病的典型特征，但近年研究发现，结节病患者也可出现类似的室壁瘤结构。

此外，在心脏磁共振（CMR）上，两者均可表现出心肌纤维化与水肿，其模式甚至可以同时模拟缺血性或非缺血性心肌病的特征。

尽管存在诸多相似之处，关键的鉴别点在于心肌纤维化的好发部位。Berrios博士强调，Chagas病的心肌纤维化最常累及下侧壁或侧壁，多呈心内膜下或透壁性分布（占52%的患者）；而心脏结节病的纤维化则更常见于基底段的室间隔和前壁。PET-CT检查也显示，两种疾病均可有FDG摄取增高，提示存在活动性炎症。

北京协和医院的田庄博士分享了中国在心脏淀粉样变诊疗领域取得的快速进展。针对转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变（ATTR-CM），作为首个获批的疾病修正治疗药物，Tafamidis自2020年进入中国后，迅速被纳入国家医保药品目录，极大地提升了药物可及性。国内也发布了多项专家共识以规范其诊疗路径 。

一项在中国53例ATTR-CM患者中开展的Tafamidis上市后单臂研究证实了其安全性，且在12个月的随访中，患者的6分钟步行距离保持稳定，与国外关键性临床试验中安慰剂组的显著下降形成对比，提示该药能够有效延缓中国患者的疾病进展。

一项由中国研究者发起的随机对照试验证明，在标准化疗方案基础上加用多西环素并不能为患者带来生存获益或改善器官反应。

而在治疗策略上，一项II期研究显示，Dara-VD方案（达雷妥尤单抗、硼替佐米、地塞松）对于包括梅奥分期IIIB期的极高危患者在内的40例晚期AL患者，展现出良好的疗效与安全性，两年总生存率接近70%。

针对伴有t(11;14)染色体易位（该亚型对硼替佐米反应较差）的特殊亚型患者，一项39例患者参与的全口服Ven-D方案（维奈克拉、地塞米松）研究显示，3个月时CR+VGPR率（完全缓解+非常好的部分缓解）达到64%，展现了快速且深度的血液学缓解。

这些基于本土数据的探索，最终促成了中国首部AL心脏淀粉样变诊疗共识的发布。

浙江大学医学院附属第一医院的严卉博士介绍了法布雷病的诊疗挑战。法布雷病是一种X连锁遗传的溶酶体贮积症，由GLA基因突变导致α-半乳糖苷酶A缺乏，Gb3脂质蓄积，从而引起多器官损害。

其临床表现多样，极易被误诊。经典型表现包括神经病理性疼痛、皮肤血管角质瘤、角膜涡旋状混浊和出汗减少。心脏受累是法布雷病患者的首要死亡原因，表现为肥厚型心肌病、心律失常和猝死风险增加；肾功能衰竭和青年卒中也较为常见。严卉博士指出，确诊的经典型患者仅是冰山一角。大量以心脏为首要或唯一受累器官的晚发型患者，往往被漏诊或误诊。

研究发现，IVS4+919G>A基因突变在亚洲人群中尤为常见，该突变主要导致以左心室肥厚为特征的晚发型心脏变异。在中国台湾地区的新生儿筛查中，该突变导致的晚发型法布雷病发病率高达1/1390（男性） 。

墨西哥国家心脏病研究所的Antonio Jordan-Rios博士指出，HFpEF本质上是一个临床综合征，而非一个独立的疾病。其核心病理生理是左心室充盈压持续升高，但这背后是肥胖、高血压、糖尿病等合并症驱动的全身性、慢性炎症与代谢紊乱。心外膜脂肪堆积可对心肌产生局部炎症作用，导致纤维化和微血管功能障碍。HFpEF目前占所有心衰病例的50%，其5年死亡率与HFrEF相似，预后凶险。

长期以来，HFpEF的治疗充满了失败的尝试，利尿剂是唯一能改善症状的药物。

直到SGLT2i的出现才迎来突破。EMPEROR-Preserved（恩格列净）和DELIVER（达格列净）研究一致证实，SGLT2i能够显著降低HFpEF患者的心血管死亡或心衰住院复合终点。

此后，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮在FINEARTS-HF研究中，也证实能降低总心衰事件和心血管死亡。

针对合并肥胖的HFpEF患者，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽（STEP-HFpEF研究）和GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽（SUMMIT-HFpEF研究）也相继被证实具有显著的治疗获益。具体而言，STEP-HFpEF研究证实：对于合并2型糖尿病的肥胖HFpEF患者，GLP-1受体激动剂司美格鲁肽（Semaglutide）治疗1年，与安慰剂组相比，可显著改善患者的心力衰竭相关症状、减轻身体功能受限，并带来更大幅度的体重下降；SUMMIT-HFpEF研究进一步表明：GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽（Tirzepatide）不仅改善了肥胖HFpEF患者的健康状况，同时显著降低了由心血管原因导致的死亡或心力衰竭恶化所构成的复合终点风险。