心衰治疗新视角——新四联疗法联合伊伐布雷定的最新研究动态

心衰是一种以心脏泵血和/或充血能力下降为特征的疾病。据估计，全球超 6000万人患有心衰(HF)。尽管心衰药物与器械治疗不断发展，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者出院后5年死亡率与再住院率仍高达75.3%和82.2%1。我国医院质量监测系统数据显示，2023年国内7374家医院共收治心衰住院患者1 429.0万人次，造成沉重的医疗负担。目前的"新四联" 疗法(ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i)虽能够一定程度延缓疾病进展，但临床仍存在患者预后不良的挑战，因而，伊伐布雷定等创新机制药物已成为进一步优化心衰管理的重要策略。为此，特邀武汉亚洲心脏病医院王娓教授，结合指南和新研究，解读伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。

伊伐布雷定作为窦房结If电流的特异性抑制剂，能有效降低心率，却不影响心肌收缩力和心脏动作电位(图1)而成为强化心率管理，改善心衰预后的重要手段。

图1 伊伐布雷定的作用机制

2024年发表在《BMC cardiovascular disorders》上的一项网状荟萃分析显示，标准疗法ACEI+BB+MR+SGLT2i显著降低HFrEF患者全因死亡风险达54%，而ACEI+BB+MR+伊伐布雷定显著降低HFrEF患者全因死亡风险达52%，与标准疗法相似，提示伊伐布雷定与标准疗法联合，可能进一步增加心血管获益（图2）。

《中国心衰诊断和治疗指南(2024)》指出，基础抗心衰药物联合伊伐布雷定平均治疗15个月，心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低44%，并推荐伊伐布雷定应用于有症状的窦性心律且符合以下情况之一的HFrEF患者：(1）β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B)；(2)心率≥70次/min，对 β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa）。

图3 POSITIVE研究：伊伐布雷定在中国患者心衰中的有效性

M1：第1个月；M6：第6个月；BNP：脑钠肽；CSS：临床症状评分；HR：心率；KCCQ：堪萨斯城心肌病问卷；LVEF：左心室射血分数；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；NYHA：纽约心脏协会；OSS：总体评分；CSS：临床评分

2024年南京鼓楼医院发表的一项队列研究纳入656例慢性心衰患者，通过有效性分析、Cox单因素和多因素分析，评估“新四联”联合伊伐布雷定治疗慢性心衰的有效性和安全性。结果显示，应用“新四联”+伊伐布雷定治疗1年，主要终点事件(心血管死亡和心力衰竭恶化再住院)风险，因心衰恶化再住院风险和全因再住院发生风险均显著降低（图4），提示新四联联合伊伐布雷定能显著改善患者预后。同时，在该研究中发现，常见副作用如心动过缓、心房颤动、视力模糊、肾功能损伤、高血压等发生率没有显著增加，证实“新四联”+伊伐布雷定的药物组合安全性良好。

图4 使用伊伐布雷定对心衰患者结局的影响

2024年《Heart Failure Reviews》杂志提出对于HFrEF患者，若BB未能使患者达到最佳心率(HR<70bpm),即应考虑伊伐布雷定联合”新四联”疗法。此前，还有中国学者提出HFrEF药物治疗的“钻石方案”(图5)：由于心衰阶段B的患者心脏结构、功能已经受损，虽然尚未出现症状，但潜在心室重构已经发生，需要针对病理机制给予更强化的治疗干预，建议提前给予阶段C中能够改善预后的新型药物，如伊伐布雷定等。

图5  HFrEF药物治疗的“钻石方案”