GW-ICC/AHS.25 | ACS诊疗迈入精准再灌注与个体化长期管理新纪元

南京大学医学院附属鼓楼医院徐标教授通过病例分析，引出了心肌梗死急诊治疗后可能发生迟发微循环阻塞（MVO）这一话题。MVO的机制涉及心肌细胞和间质水肿导致微循环受压、中性粒细胞和血小板聚合物栓塞、内皮肿胀、坏死，心肌内出血及缩血管物质的大量分泌。MVO可以导致心肌内出血和持续炎症、影响心梗患者的远期预后。

徐标教授指出，迟发性MVO影响心肌梗死急诊PCI术后心功能；其机制复杂，可能和炎症暴风，心外膜脂肪相关；适度调控炎症能够降低MVO，改善心功能，提高再灌注治疗的质量。

复旦大学附属中山医院戴宇翔教授讲道，ACS通常由不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀引起，伴有部分或完全冠脉血栓形成和/或微栓塞，从而导致心肌血流减少和随后的心肌缺血。病例学研究发现，斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节是ACS的三大病因。通过介绍ACS发生的各种机制及诊断流程，明确腔内影像（IVI）对诊断ACS的重要性。

2025年中国PCI指南对于解剖复杂病变，特别是左主干病变、真性分叉病变和长病变，推荐应用腔内影像（包括IVUS或OCT）指导 PCI以减少缺血事件（I级推荐，A级证据）。

戴教授指出，IVI指导PCI已成为改善ACS患者预后的关键策略，IVI协助ACS病因的认知深化推动个体化精准治疗，开展多模态影像融合与智能化决策是未来发展重点。

哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授指出，目前在中国ACS事件正主导心血管疾病的死亡负担，防控形势异常严峻。近十年，美国冠心病年死亡率呈下降趋势，中国急性心肌梗死发病率和死亡率总体呈上升态势。

易损斑块破裂或侵蚀是ACS的关键发病机制。由于冠脉造影难以在体诊断和预测ACS病变类型，难以制定个性化诊疗策略。联合OCT制定临床精准治疗策略，对于不同病变机制的临床预后不同，应侧重于治疗不同的治疗策略。候静波教授团队率先提出“多取出，少植入”的治疗理念及应用OCT评估斑块性质并指导支架植入策略。其团队开展的Erosion Ⅲ研究证实，OCT指导的再灌注策略安全有效降低支架植入比例15%，OCT评估病变类型，使86%斑块侵蚀和41%斑块破裂患者免支架植入。结合腔内影像对斑块形态学精准识别，可进一步筛选适合保守干预的患者，推动ACS个体化治疗模式的发展。

候静波教授总结道，并非所有斑块侵蚀都适合药物治疗，也并非所有斑块破裂都需要植入支架；可以根据STEMI血栓抽吸后残余管腔狭窄程度，预处理后效果采用强化抗栓避免部分支架植入；腔内影像学的使用可以优化ACS诊疗策略，但其远期疗效仍需更多研究证实。

上海市东方医院（同济大学附属东方医院）张奇教授聚焦由钙化结节（CN）引起的ACS这一话题展开讲解。目前CN分为非喷发型和喷发型钙化结节（活动性病变），喷发型纤维帽不完整，突入管腔；表明无内皮细胞，覆有血小板和血栓；研究表明喷发型钙化结节会增加1年心源性死亡发生率。非喷发型发生在斑块内部，与基底钙化程度相关，无纤维帽破裂，与管腔无直接接触，无血栓。CN作为ACS患者的三大致病因素之一，需要引起重视。影像学检查鉴别造影下血管腔内透光团块状充盈需要引起重视缺损的性质，如有可能进行OCT检查进行鉴别。

CN支架植入在技术上并非难点，强支撑指引系统、切割球囊旋磨、IVL、激光等手段行病变预处理，可协助完成支架植入。喷发状钙化结节介入治疗术后即刻管腔获得更大、支架膨胀更好，但远期预后反而较差，可能和斑块脱垂相关；非喷发状结节和术后即刻支架膨胀不佳相关，但远期TLR较喷发状结节少，可能和病变性质较为稳定相关。

对于支架失败的病例，建议仔细评估原因，包括钙化结节存在的可能，以期更好的理解失败原因、正确处理以改善预后。

北京大学人民医院刘健教授通过梳理ESC 2025会议发表的多项临床研究，解读了冠心病抗栓治疗的新风向。

目前对无高出血风险的ACS患者，默认DAPT策略为阿司匹林联合P2Y12抑制剂治疗至少12个月。针对接受PCI的存在出血风险的ACS患者，有三种降低出血风险的策略，对胃肠道出血风险患者，推荐质子泵抑制剂治疗；对耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议PCI后≥1个月转为替格瑞洛单药治疗；需长期抗凝治疗的患者，建议PCI后1-4周停用阿司匹林，继续P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）治疗。

ESC 2025多项聚焦冠心病抗血小板降级治疗的试验发布，提示未来应做减法治疗，将起始替格瑞洛DAPT 1个月后换为氯吡格雷DAPT；降低药物剂量；使用短程双抗，停用阿司匹林。

解放军总医院第六医学中心郭军教授详细介绍了ACS-CTO流行病学及预后情况，并介绍了一例急诊介入罪犯血管的病例。郭教授指出，某些情况下闭塞血管不一定是“罪犯”血管，TIMI Ⅰ、Ⅱ级血流血管更有可能是“罪犯”血管。

对于ACS-CTO的处理策略采用同时、分布、按顺序处理多支病变、只处理症状相关血管、和救命血管、注意解剖主支和功能主支，必要时行生命支持辅助装置或进行外科搭桥。

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