柔韧之道，破闭塞之局：HighTrack微导管逆向穿越迂曲心外膜侧枝

2025-11-20 13:45:00

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柔韧之道，破闭塞之局：HighTrack微导管逆向穿越迂曲心外膜侧枝

患者病史

”

患者信息

性别：男

年龄：57岁

主诉：

胸痛3年，再发15天

现病史：

患者于3年余前无明显诱因出现胸痛，位于剑突下，呈闷胀样疼痛，休息30分钟不能缓解。当时就诊于本院，心电图提示V1-V3导联Q波形成，心脏彩超提示心脏结构及功能异常，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。先后两次行冠状动脉造影提示LAD近端完全闭塞，尝试开通未果，后行冠脉旁路移植术（前降支搭桥），术后规律服用“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷”等药物。半月前，患者于劳累时再次出现胸痛，部位同前，呈刺痛感，持续约5分钟，自行服药后可缓解。为求进一步治疗，急诊来院，门诊以 “不稳定型心绞痛” 收住入院。

既往史：

消化性溃疡个人史
慢性萎缩性胃炎
否认高血压、糖尿病等疾病史

检查及诊断

实验室检查

心脏超声

· 阳性所见符合前间壁陈旧性心肌梗死

· 左室收缩功能正常、舒张功能减低

· 三尖瓣少量反流

临床诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

· 不稳定型心绞痛

· 陈旧性前间壁心肌梗死

· 冠状动脉搭桥术后

心功能Ⅱ级

消化性溃疡

慢性萎缩性胃炎

冠脉造影结果

LCA：

· LM：（-）；

· LAD：无残端闭塞（CTO病变），TIMI血流0级；

· LCX：全程管壁不规则，OM1远段经心外膜向前降支提供侧枝，TIMI血流Ⅲ级。

RCA：右冠近段管壁不规则，远段经心外膜向LAD提供侧枝循环。

桥血管造影：LIMA-LAD桥血管完全闭塞。

手术方案

”

病变特点

LAD开口完全闭塞，开口位置不明确，闭塞段较长，正向开通困难；

RCA及LCX均经心外膜向LAD提供侧枝循环，RCA心外膜侧枝纤细，远端重度迂曲反折，导丝及微导管通过困难；

LCX心外膜侧枝迂曲程度较小，较RCA心外膜侧枝略粗，可作为逆行开通首选；

LAD闭塞时间长，远端可能存在废用，难以评估冠脉真实直径。

手术策略

入路选择右股动脉，左侧UBS 3.75指引导管，右侧应用JR4.0指引导管做逆向指引；

LAD开口及近端走行不明确，正向开通困难，首选正逆向结合开通闭塞段；

LCX心外膜侧枝迂曲程度较小，无明显转折，直径较RCA心外膜侧枝略粗，可作为逆行开通的首选；

采用正逆向结合、正逆向导丝升级、平行导丝等技术尝试开通LAD闭塞病变；

导丝及微导管通过心外膜侧枝时需谨慎，选择头端较软的SUOH03导丝及通过性良好的HighTrack微导管；

IVUS导管可置于LCX内指导LAD开口位置，闭塞段开通后可应用IVUS检查关注导管是否在真腔、有无夹层血肿等。

手术过程

”

置7F UBS 3.75、6F JR 4.0指引导管至左右冠开口，分别送入Marvel导丝至LCX远段、RCA远端加强支撑，行双侧造影。

在微导管支撑下，Sion导丝无法经OM1心外膜侧枝逆向至LAD远段，改送Fielder XT-R导丝逆向至LAD远段。

HighTrack微导管跟进至闭塞病变远端，正向工作导丝做指引，应用Fielder XT-A导丝逆向通过闭塞段至LM内，反复尝试调整导丝未能进入正向指引导管。

此病例心外膜侧枝迂曲纤细，可见明显成角，故选择通过性好，远端外径1.5Fr的在HighTrack微导管；此外，对比间隔侧枝，心外膜侧枝缺乏心肌保护，往往存在更高的穿孔等并发症风险，因此头端纤薄柔软的HighTrack微导管尤其适用于此类病例。

在HighTrack微导管的支撑下及逆向导丝的指引下，正向用Gaia First、Gaia Third、PILOT 200导丝反复尝试，均未能通过闭塞段进入血管真腔。

逆向重新送入一根SION Blue导丝反复尝试，最终进入正向指引导管内，推送逆向微导管至正向指引导管内，逆向送入RG3导丝至正向入口，正向沿RG3导丝推送微导管至LAD远段，撤出逆向导丝及微导管，交换一根SION Blue导丝至LAD远段。

依次用Pinoeer 2.0mm x 15mm、Pinoeer 2.5mm x 15mm球囊至病变处反复扩张，送入Marvel导丝至D1远段做保护，LAD行IVUS检查。

IVUS检查示：可见导丝全程走行与血管真腔，近中段重度纤维增生斑块伴局部钙化，远段血管床废用性萎缩。

于LAD病变处由远及近依次植入XIENCE Alpine 2.5mm x 18mm和XIENCE Alpine 3.0mm x 23mm支架各一枚。

造影示支架定位良好，D1开口受压90%狭窄，交换一根SION导丝穿支架网眼至D1远段，用Pinoeer1.5mm x 15mm、Pinoeer 2.0mm x 15mm球囊至D1开口处扩张。

FOXTROT NC 2.5mm x 15mm、FOXTROT 3.0 mm x 15mm后扩球囊后扩球囊至支架内后扩，以实现支架的充分贴壁，并对LAD远段进行球囊扩张，造影显示TIMI血流III级。

术后行IVUS检查示：支架定位贴壁扩张良好，LAD开口MSA：7.43mm²。

术后体会

本例为一例陈旧性心肌梗死、冠脉搭桥术后再发胸痛男性患者，造影提示桥血管及LAD均完全闭塞，造影可见LAD起始段闭塞，开口位置不明确，闭塞段较长，LCX及RCA均通过心外膜为LAD提供了丰富侧枝，考虑血管的迂曲程度，本例最终通过LCX逆行心外膜桥侧枝顺利开通闭塞病变。
头端外径低，柔顺性高的微导管可在术中轻松通过迂曲细小的通道，对于心外膜侧枝的通过性和安全性较高。
逆行导丝通过闭塞段顺利进入LM，但未能进入正向指引导管，本例灵活转换正逆向策略，最终逆向导丝进入正向指引导管，应用RG3体外化技术顺利完成导丝交换。

术者介绍

张斌

宝鸡市中医医院

副主任医师，心内三科副主任，毕业于兰州大学临床医学系，从事心血管临床工作十余年，多次研修于国家心血管疾病临床医学研究中心-北京安贞医院急危重症综合病房，并取得全国冠脉介入准入资格证，冠状动脉旋磨独立术者。

精于心血管病专业，具有丰富的临床经验，擅长急性心肌梗死的急诊介入治疗，复杂高危病变CHIP介入治疗，冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗，熟练掌握正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术，CTO开通成功率90%以上，熟练掌握IABP心脏辅助装置下介入治疗、冠状动脉钙化旋磨术、冠脉生理学检查FFR测压、腔内影像学IVUS、OCT在冠脉优化治疗中的应用，率先在我院独立开展IVUS指导下左主干真分叉病变的介入治疗，冠状动脉旋磨术、逆向导丝技术开通慢性闭塞性冠脉病变等，多项技术填补了我院及我市的技术空白，目前已独立完成各类冠脉介入治疗5000余例。

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