耄耋老人反复卒中的背后，竟然藏着“两个左心耳”？

规范抗凝下，卒中仍反复发生

患者为82岁女性，房颤病史10余年，既往接受过房颤射频消融及永久起搏器植入术。房颤复发后长期口服利伐沙班，CHA₂DS₂-VASc评分5分，HAS-BLED评分3分。治疗过程中发生缺血性卒中，尽管抗凝方案已给予调整，患者仍先后发生多次缺血性脑卒中。

在卒中与出血风险双高的背景下，单纯强化药物治疗已难以兼顾疗效与安全性。经充分沟通后，患者被转诊评估左心耳封堵术（LAAO）。

问题并不只有左心耳

常规经食道超声心动图（TEE）评估发现，左心耳血流速度明显减慢，流速约 24 cm/s，提示存在血栓形成高风险因素，但左心耳内未见自发显影。此外，TEE发现巨大房间隔膨胀瘤（ASA，大小约28×10mm），同时合并卵圆孔未闭（PFO），且ASA腔内可见明显自发性显影（SEC），其内血流速率明显减慢（20.8cm/s）。

“一站式”左心耳+ASA/PFO封堵

多学科讨论，为了尽可能降低卒中发生风险，平衡卒中与出血的矛盾，决定采取同期完成左心耳封堵与ASA/PFO封堵的“一站式”策略，穿刺点选择是该介入治疗的关键。在TEE实时引导下，选择ASA中心为穿刺点，并未经PFO进入左心房。这样不仅可改善左心耳封堵的同轴性，还可实现对ASA及PFO的完整覆盖，避免人为制造新的房间隔缺损。

TEE引导下的房间隔穿刺

选择27mm Watchman FLX（Boston Scientific）左心耳封堵器，置入顺利，位置良好，压缩比合适，无残余漏，牵拉试验稳定。完成后交换输送鞘，选择D‐Shufo（Vickor）卵圆孔封堵器(30mm)，完全覆盖ASA与PFO，TEE无残余分流。

两个“风险源”被同时消除

术后给与达比加群110mg bid抗凝治疗2月，复查后改为长期单抗（拜阿司匹林100mg  qd）。9个月随访期内，无卒中及出血事件发生。复查TEE显示，左心耳封堵器未见器械相关血栓（DRT）或残余漏（PDL），PFO封堵器位置稳定，未见ASA及SEC，无血栓及残余分流。