险象横生，稳中求胜丨瑞金医院心内科成功完成高难度TAVR一例

患者情况

患者，男性，80岁。

主诉：解黑便伴头晕2月，晕厥一次。

既往史：高血压。

主要实验室检查：血红蛋白74g/L↓；肌酐169μmol/L↑，eGFR 32.3ml/（min·1.73m² ）；NT pro BNP 1434pg/ml↑。

心电图示：1.插入性室性早搏；2.左心室高电压；3.ST-T改变。

术前超声评估

1.主动脉瓣钙化伴重度狭窄+轻度关闭不全；2.主动脉瓣二叶畸形不能除外；3.升主动脉瘤样扩张；4.左房增大，左室肥厚。

入院诊断

术前CT评估

瓣叶及钙化评估：

瓣环评估：

CT评估瓣环后，决定采用Evolut PRO 29mm瓣膜。冠脉高度与瓦氏窦直径联合评估，整体满足Evolut PRO基本要求。

主动脉根部评估：

患者升主动脉明显增宽，对于这种情况如果患者手术风险低，通常会考虑外科置换，但该患者年龄较大，评估手术高危，建议患者行TAVR手术。此外，患者升主动脉扩张的情况可能存在夹层风险，术中需注意避免发生。

风险评估：

选择Evolut PRO，环上瓣设计保证较大的开口面积；镍钛合金自膨设计，稳定贴合，逐步扩张，生物外裙边设计，有效减少PVL。

手术策略

手术过程

入路准备：造影下，行股动脉入路穿刺。

snare辅助过弓：

术者准备了两把snare，一把snare从左侧股动脉入路，另一把snare从左侧桡动脉入路，目的是为了减小手术操作困难性，导丝在snare的辅助下能够顺利输送。由于患者横位心、冠脉钙化且伴有心肌肥厚，在交换pigtail时遇阻，进行了桡动脉snare的牵拉，然后把pigtail送到左心室。

球囊预扩与瓣膜定位（snare辅助）：

选用20mm球囊预扩张后，在snare辅助下进行支架输送和定位，高位释放，瓣膜逐渐下滑，在没有完全打开时进行造影，显示定位比较满意。

瓣膜释放：

在瓣膜打开1/3时，进行了快速起搏，患者瓣膜定位满意，快速释放到可回收位，超声评估是否充分扩张以及瓣周漏情况，测量后进行缓慢脱钩、释放。

后扩张：

29mm瓣膜打开不充分，选择22mm球囊进行后扩张。

最终造影+术后即刻TTE：

最后造影结果较满意，即刻心超没有发现瓣周漏，收缩期最大流速2.1m/s。检查入路进行缝合。

术后TTE无瓣周漏，收缩期最大流速2.4m/s，LVEF 60%。主要实验室检查结果均有改善。

 

术后心得

对于该病例，杜润教授总结了三点体会：

第一，患者主动脉瓣狭窄伴消化道出血，考虑符合Heyde综合征；

 

第二，二叶瓣同时合并严重钙化伴横位心，可能会给器械输送带来一定困难，对于这种情况的话，团队经过分析决定术中采用snare进行辅助，起到事半功倍的效果；

 

第三，在瓣膜大小的选择上，术前经过仔细分析，最终没有选择Downsize策略，评估患者病情，选择使用了Evolut PRO，其输送系统特点和整体的柔韧性非常适合这个病例，结果也证实了手术方案的正确性。

 专家简介 

杜润 教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科医生。擅长冠心病、结构性心脏病介入治疗。曾赴美国纽约大学Langone医学中心心血管影像核心实验室进修访学。兼任上海医学会心血管分会影像学组委员、上海卒中学会会员等。主持国家自然科学基金面上项目1项，发表中外期刊论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文8篇，参与编写医学专著5部。

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