CHA2DS2-VASc风险评分为1的房颤患者血栓栓塞风险

2024-01-26 17:46:43

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心房颤动(AF)可增加动脉血栓栓塞，尤其是缺血性卒中的风险。几项大型随机对照试验表明，有卒中危险因素的AF患者，口服抗凝剂(OAC)治疗对预防动脉血栓栓塞有效。欧洲指南建议使用CHA₂DS₂-VASc评分来评估AF患者的缺血性卒中风险，对于CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分，女性≥3分的患者，推荐级别为I类a级证据。然而，对于应考虑治疗的CHA₂DS₂-VASc评分为1分(男性受试者)和2分(女性受试者)的患者，OAC指南并不明确(证据级别较低)。因此，需要更具体的信息来细化不同CHA₂DS₂-VASc风险组患者发生动脉血栓栓塞的风险，以指导临床用药。发表在Circulation上的一项丹麦研究比较了所有CHA₂DS₂-VASc 1谱系（包括CHA₂DS₂-VASc 0组和CHA₂DS₂-VASc 2组患者[年龄≥75岁]）未接受OAC治疗的AF患者的动脉血栓栓塞发生率。结果强调CHA₂DS₂-VASc 1谱系的患者具有相似的动脉血栓栓塞风险，应基于净临床获益和患者偏好进行个体化治疗。

研究方法

丹麦国家患者登记系统(Danish National Patient Registry)和丹麦处方登记系统(Danish Prescription Registry)在全国范围内联网，提供了全国医院收治的所有患者的数据。识别2000—2021年未接受OAC治疗的AF患者，并根据CHA₂DS₂-VASc评分进行分类：CHA₂DS₂-VASc 0(男性和女性受试者)；CHA₂DS₂-VASc 1(高血压、心力衰竭、糖尿病、血管疾病和年龄65~74岁)；或CHA₂DS₂-VASc 2(年龄≥75岁，无其他危险因素)。在任何风险组中，女性性别均不被认为是危险因素。

主要结局为动脉血栓栓塞(缺血性卒中、肢体栓塞或短暂性脑缺血)。次要结局为全因死亡率和因出血住院。

采用Cox回归分析进行组间比较。

研究结果

共纳入26701例CHA₂DS₂-VASc评分为0分的患者（62.6%为男性）；22915例CHA₂DS₂-VASc评分为1的患者和14525例CHA₂DS₂-VASc评分为2的患者(年龄≥75岁，且无其他危险因素)。对于CHA₂DS₂-VASc 1组，亚组分布如下：1483例心力衰竭患者（6.5%）、9066例高血压患者（39.6%）、843例糖尿病患者（3.7%）、770例血管疾病患者（3.4%）和10753例65~74岁患者（46.9%）。

图1 患者纳入流程图

高血压和糖尿病患者的慢性肾衰竭负担最高，而慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤在65~74岁和≥75岁两个年龄组中最常见。

表1 基线特征

中位观察时间为1年。在CHA₂DS₂-VASc 0、CHA₂DS₂-VASc 1（HF、高血压、糖尿病、血管疾病和年龄65～74岁）和CHA₂DS₂-VASc 2(年龄≥75岁且无其他危险因素)中，动脉血栓栓塞的累积发生率分别为0.6% (n=154 [95% CI, 0.6%~0.8%])、1.4% (n=16 [95% CI, 0.8%~2.2%])、1.9% (n=141 [95% CI, 1.6%~2.2%])、1.7% (n=12 [95% CI, 0.9%~2.9%])、2.0% (n=13 [95% CI, 1.1%~3.4%])、2.3% (n=187 [95% CI, 2.0%~2.7%])和4.4% (n=533 [95% CI, 4.1%~4.8%])(图2)。CHA₂DS₂-VASc 1亚组间差异无统计学意义(P=0.15)。

图2 动脉血栓栓塞累积发生率

在动脉血栓栓塞发生率的比较分析中，与年龄65～74岁的CHA₂DS₂-VASc 1患者相比，CHA₂DS₂-VASc 0患者的HR=0.27 (95% CI, 0.22 ~ 0.34)，CHA₂DS₂-VASc 1心衰患者的HR=0.60 (95% CI, 0.36 ~ 0.99)，CHA₂DS₂-VASc 1高血压患者的HR=0.80 (95% CI, 0.64 ~ 0.99)， CHA₂DS₂-VASc 1糖尿病患者的HR=0.73 (95% CI, 0.41 ~ 1.30)，CHA₂DS₂-VASc 1血管疾病患者的HR=0.83 (95% CI, 0.48 ~ 1.46)，年龄≥75岁的HR=2.05 (95% CI, 1.74 ~ 2.42)(图3)。

图3 动脉血栓栓塞的比较分析

CHA₂DS₂-VASc 0、CHA₂DS₂-VASc 1: HF(高血压、糖尿病、血管疾病，年龄65～74岁)和年龄≥75岁(即CHA₂DS₂-VASc 2)的1年全因死亡率累积发生率分别为2.6%、8.3%、4.4%、7.9%、4.6%、8.8%和21.1%(图4)。

图4 全因死亡率

在CHA₂DS₂-VASc 0、CHA₂DS₂-VASc 1: HF(高血压、糖尿病、血管疾病，年龄65～74岁)和年龄≥75岁组中，因出血入院的1年累积发生率分别为0.4%、1.2%、1.1%、1.2%、1.8%、1.2%和2.2%(图5)。

图5 出血住院的累积发生率

研究局限性

首先，暴露变量是根据来自全国登记系统的ICD-10代码定义，虽然使用的大多数代码之前已经过高度可靠的验证，但没有代码是不存在错误分类的。此外，尽管大多数使用的代码的阳性预测值已经过验证，但阴性预测值的研究相对较少。本研究的全国性增加了研究结果的普遍适用性；然而，如果在未接受该编码但已患病的患者中存在系统性错误分类，则研究的效度将降低。此研究对其他族群的普遍适用性较低。

第二，由于观察性研究的性质，我们得出的结论仅与相关性相关，而不能得出因果关系。

第三，本研究相关的几个变量在所使用的登记机构中无法获得：心电图、左心室射血分数、动脉血栓栓塞的发病机制或房颤类型（阵发性、持续性或永久性）。

第四，研究样本通过医院编码和药房处方进行评估，然而，这种方法无法识别通过生活方式干预治疗的糖尿病和高血压，因此结果只能应用于本研究中包含的患者群体相似的患者群体。

第五，需要注意的是，在CHA₂DS₂-VASc 1的一些亚组中，观察样本数量和事件数量较少，这使得我们很难在这些亚组之间发现显著的差异。为了更好地理解这些亚组之间的差异，需要进行更大规模的队列研究。

研究结论

在这项对未接受OAC治疗的AF患者进行的为期20年的全国性研究中，我们发现，与CHA₂DS₂-VASc 0组相比，CHA₂DS₂-VASc 1组的动脉血栓栓塞发生率较高，而与年龄≥75岁且无其他危险因素(即CHA₂DS₂-VASc 2)的患者相比，CHA₂DS₂-VASc 1组的动脉血栓栓塞发生率较低。根据研究结果，在CHA₂DS₂-VASc 1的患者中，动脉血栓栓塞的发生率在各个亚组之间无显著差异。这表明，对于具有相同或相近CHA₂DS₂-VASc评分的AF患者，面临的风险是相似的。基于此发现，研究强调了指南的建议：在决定是否为AF患者和CHA₂DS₂-VASc 1患者开始OAC治疗时，应根据患者的净临床益处和个人偏好制定个体化策略。

思考

该研究有3个主要发现。首先，CHA₂DS₂-VASc 1的5个亚组之间差异无统计学意义。其次，与年龄≥75岁且无其他危险因素(即CHA₂DS₂-VASc 2)的患者相比，CHA₂DS₂-VASc 1的所有5个亚组均与较低的动脉血栓栓塞发生率相关；与CHA₂DS₂-VASc 0组(包括女性受试者)相比，所有5个亚组均与较高的动脉血栓栓塞发生率相关。第三，不同CHA₂DS₂-VASc谱系的全因死亡率存在差异，其中65～74岁患者的相关死亡率最高，其次是HF、糖尿病、血管疾病和高血压。

欧洲和美国指南建议，对合并CHA₂DS₂-VASc 1的AF患者启动OAC治疗(IIa级建议)。然而，之前获得的临床数据很少，无法区分CHA₂DS₂-VASc 1亚组之间的相关动脉血栓栓塞发生率。此项研究结果提示，在接受治疗的CHA₂DS₂-VASc为1的AF患者中，相关的动脉血栓栓塞发生率无差异。这支持了指南建议：在为CHA₂DS₂-VASc 1的AF患者采用OAC治疗策略时，应基于净临床获益和患者偏好进行个体化治疗。这意味着，医生在制定治疗方案时，不仅要考虑患者的疾病风险，还要考虑治疗可能带来的好处和潜在的副作用，以及患者的个人情况和偏好。这种个体化的治疗方式可以确保治疗方案最适合每个患者的具体情况，从而在保证治疗效果的同时，尽可能地减少治疗带来的不便和潜在风险。

原文链接：

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066477

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