鲁志兵教授：急性心肌梗死合并束支阻滞：如何早期确诊?

急性心肌梗死(AMI)常伴发束支传导阻滞(BBB)，而BBB会影响AMI的临床诊断。对于AMI合并BBB，如何早期诊断是临床关注的热点问题。在“2023亚心国际心血管病大会”上，武汉大学中南医院鲁志兵教授就此话题展开精彩分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

AMI合并BBB在临床上较为常见。国外一项研究^[1]入组5570例AMI患者，17.3%患者出现BBB，右束支传导阻滞(RBBB)比例为10.6%(590例)，左束支传导阻滞(LBBB)比例为6.7%(374例)；新发RBBB比例为3.8%(212例)，新发LBBB比例为1.8%(101例)。

我国一项纳入526例AMI患者的报告^[2]显示，81例(15.2%)患者出现BBB，新发BBB比例为3.4%(18例)。

LBBB是指各种原因致左束支传导发生延迟或阻滞, 激动由右心室经室间隔传入左心室, 导致左心室激动明显延迟。

LBBB 的心电图诊断标准为：

(1)QRS增宽≥120ms

(2)V5、V6、I、aVL宽而顿挫的R波

(3)V1导联QS型

(4)V5、V6导联R波达峰时间>60ms

在对其进行诊断时，需要关注ST-T改变、症状及全身表现、实验室检查。

既往研究^[3]显示，出现LBBB提示缺血范围大，AMI伴新发LBBB与30天及1年的死亡率相关，会增加心衰风险，新发LBBB为STEMI的等危征。另有研究^[4]纳入15408例参与者，分析LBBB、RBBB和IVCD(不定型的室内阻滞)与冠心病死亡及全因死亡的相关性。研究平均随访21年，结果发现，LBBB与冠心病死亡呈强相关性，与全因死亡也相关，LBBB存在于AMI之前，是心血管疾病预后不良的独立危险因素。

临床上，AMI合并LBBB的诊断较为困难。一方面，AMI患者通常突发，无既往ECG，无法判断LBBB是否新发；另一方面，LBBB激动只能沿右束支(RBB)传导，心室初始除极向量由右下向左上，这彻底改变了心室除极顺序，AMI变化会被掩盖。此外，LBBB会在QRS主波向下导联出现ST段抬高及T波直立，掩盖缺血导致ST段抬高。

Sgarbossa标准 

诊断AMI合并LBBB的Sgarbossa标准公布于1996年^[5]。

Sgarbossa标准包括：

(1)ST段抬高≥1mm，且与QRS波主波方向一致(5分)

(2)V1-V3导联中任一导联ST段压低≥1mm(3分)

(3)ST段抬高≥5mm，且与QRS波主波方向相反(2分)

总分≥3分可诊断AMI伴发LBBB，但是标准1的灵敏度低，标准3的灵敏度及特异度均较低。

根据Sgarbossa标准诊断AMI伴LBBB

既往研究^[6]证实，Sgarbossa积分与AMI伴LBBB预后相关，积分越高，患者死亡率越高，1年生存率越低。

Smith标准 

基于血管造影的研究资料，Smith等提出LBBB合并前降支闭塞的诊断标准：无论ST段抬高或压低，以任何导联ST段抬高(压低)值与S波(R波)振幅的比值<-0.25为依据^[7]。

基于上述两个标准，修订的AMI伴发LBBB诊疗流程^[8]如下图所示：

AMI合并LBBB诊断线索

▪ ST段抬高的形态对AMI合并LBBB判断

AMI的诊断不能完全决定于ST段的幅度，ST段抬高的形态对鉴别是否为AMI也有一定的作用。如下图所示，图A为LBBB继发ST段，图B为AMI合并LBBB。

▪ T波改变对AMI合并LBBB判断

正常情况下，LBBB时ST-T均应和QRS波呈现反向性改变，偏离上述规律者提示AMI的诊断。如下图A、B所示，LBBB时V1-V3导联QRS波以负向波为主，ST段继发性抬高，但T波却倒置或双向性改变，提示AMI诊断。

再比如，LBBB时合并宽大高尖的T波，是典型心肌梗死超急性期T波形态，同样考虑AMI诊断。总之，ST-T的动态改变有重要鉴别意义。

▪ Cabrera征

Cabrera征是识别前间壁心梗合并LBBB的心电图征象。1953年，Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB时，V3、V4导联S波升支出现的切迹(至少50ms)，是诊断伴有LBBB的前间壁心梗十分可靠的指标。

研究发现，Cabrera征是诊断LBBB合并心肌梗死的可靠指标，特异性93%，敏感性45%，准确率90%。

▪ Chapman征

1957年，Chapman提出：当CLBBB患者心电图I、aVL、V5和V6导联的R波上升支出现切迹(切迹时限≥50ms)时，提示患者发生了AMI。随后，这一特有的心电图表现被称为Chapman征。

RBBB的心电图诊断标准为：

(1)QRS增宽≥120ms

(2)V1或V2导联QRS呈rsR’型或M形

(3)V1导联R峰时间>0.05s

(4)V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、V6导联，T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。

完全性右束支阻滞(CRBBB)患者发生AMI时，左室某部位坏死心肌丢失的除极向量，出现在QRS波前60~80ms内，并形成心肌坏死时特征性的病理性Q波。因位于心室除极的未阻滞部分，进而使V1导联“兔耳征”中的第一个R波变为Q波，形成损伤型兔耳征，其与CRBBB时V1导联的兔耳征有本质的不同。因此，凭借V1导联这一特殊图形可诊断患者发生了心梗。

鲁教授指出，AMI伴RBBB不影响诊断。因为RBBB激动传导顺序不变，只是传导速度变缓慢，主要影响QRS波群后半部分向量，而AMI主要影响QRS波群起始向量，两者合并存在时，互不掩盖，不容易漏诊。研究^[4]显示，RBBB存在AMI之前，与冠心病死亡及全因死亡无显著相关性。

既往文献^[9]报道，LAD闭塞常引起新发RBBB，而非LBBB。AMI伴新发RBBB患者的冠脉病变多为前降支或右冠动脉近端的完全闭塞，梗死面积较大，恶性心律失常的发生率较高，且严重泵衰竭的发生率可高达35%~45%，AMI伴持续性RBBB患者的心功能更差，需引起关注。

患者男性，58岁，因“间断胸闷半年余，加重伴胸痛1小时”入院。既往有高血压病史10余年，否认糖尿病史，否认吸烟史。体格检查：血压150/100mmHg，神清，双肺呼吸音清晰，HR105bpm，律齐，腹软，双下肢不肿。

术前ECG

术后ECG

造影证实病变位于LAD近端，间隔支前，开通血管后RBBB消失，证实为AMI新发RBBB。

患者男性，79岁，因“胸痛1小时”入院，既往否认高血压病史，有糖尿病史，否认吸烟史。查体：血压140/80mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。HR 79bpm，律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。

术前ECG

根据Smith标准，V2及V5导联ST段抬高(压低)值与S波(R波)振幅的比值<-0.25，诊断为AMI，造影提示LAD近端闭塞，提示AMI合并LBBB。

▪ AMI后出现RBBB更为常见，通常为LAD近端闭塞引起；

▪ LBBB通常由非缺血因素引起，AMI后新发的LBBB提示缺血范围大，但是发生率并不高；

▪ RBBB是AMI事件的独立危险因素；

▪ LBBB会掩盖AMI的ECG演变，但RBBB不会；

▪ AMI合并LBBB诊断可以参照诊断流程，利用各导联QRS以及ST-T改变的线索；

▪ 新发BBB结合患者症状体征和实验室检查，可做到早期干预。

文中图片均来自授课幻灯

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