TCTAP2024丨吴永健教授团队在线演绎复杂PCI策略--单纯DCB成功开通CTO

2024年4月25-27日，亚太地区介入心血管医学领域最顶尖的国际学术会议之一——第29届韩国TCTAP心血管峰会（TCTAP2024）盛大召开。会议融汇了东西方最新知识，充分展现了当今心血管介入病学的最新前沿与进展，为全球心脏病患者治疗方案的改进做出了重要贡献。

本次大会特邀中国医学科学院阜外医院吴永健教授/张洪亮教授团队进行复杂PCI的远程手术演示。面对三支病变狭窄，RCA完全闭塞的复杂情况，吴永健教授/张洪亮教授团队在术前对患者的双侧冠状动脉影像进行了全面细致分析，术中凭借熟练的技术，规范、精细的操作，密切流畅的团队配合，未置入支架，仅通过DBC就成功开通血管，取得了满意的治疗结果。

其精湛的技艺获得与会嘉宾学者的一致认可与高度赞扬，充分彰显了中国在复杂PCI领域的高度与成就，让中国术者在国际舞台的声音更加嘹亮，身姿更加靓丽。

接下来，就让我们对这一病例进行复盘。

患者男性，41岁。

现病史：心绞痛半年，糖尿病1个月，高血压6年，合并高脂血症。

既往史：既往体健，无心梗病史，无PCI和CABG史。

家族史：无。

相关检查：

实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.83mmol/L，NT-pro BNP 994pg/ml，血红蛋白151g/L，糖化血红蛋白（HbA_1c）9.7%

心电图示：窦性心律、电轴偏左、下壁导联R波幅度明显减低并异常Q波、ST-T改变。

心电图

超声心动图：LA 39mm，LV 54mm，LVEF 65%，无异常室壁运动。

冠状动脉造影(CAG)：三支血管病变，CTO。LADp 80%狭窄，LCX d＆OMp 80~90%狭窄，RCA近段至中段第二转折处100%狭窄合并钙化，闭塞入口位于第一转折处，呈钝头，闭塞长度>20mm，侧支循环来自左冠状动脉远段。

CAG影像

使用QFR技术对LAD病变进行评估，术前QFR测量值为0.74。

LAD QFR：0.74

冠脉CT检查结果：LADp 80%狭窄，LCX d＆OMp 80~90%狭窄，RCAp 100%狭窄，闭塞段内合并钙化，逆向侧支可至RCA中远段。

RCA-CT

病例特点：患者为青中年男性，三支血管病变，RCA第一转折至第二转折长段闭塞，CTO病变长度>20mm，伴钙化；闭塞近端有小分支，且闭塞远端出口也有分支；逆行侧支循环主要来源于LAD远段、迂曲；J CTO评分2-3分；Progress CTO评分2分。

靶病变：RCA CTO

手术策略：顺行导丝+逆行CAG引导，必要时前向夹层重入真腔（ADR）。

辅助药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯等。

6F AL0.75至RCA，闭塞入口呈钝头，且有小分支，术中首选穿刺型导丝UB3导丝，反复进入闭塞近端小分支，UB3头端2mm重新塑形近90度弯，成功穿刺进入近端纤维帽。但随着导丝前向移动，指引导管支撑力不足，导丝无法前近、微导管和AL0.75指引导管跳出冠脉，遂以7F AL1指引导管加强支撑，微导管辅助下调整导丝顺利到达闭塞远端分支内，回撤导丝重新调整方向后，在逆向造影指引下顺利进入真腔。但随后微导管无法进入近端闭塞端，遂以Guidezilla加强支撑，沿到达真腔的导丝先后送入1.0mm、1.5mm球囊扩张闭塞端，然后通过微导管交换工作导丝。2.0mm球囊扩张后行IVUS检查，验证导丝位于真腔，RCA全程弥漫病变，中段有多发钙化灶，最大钙化角度近270度。

RCA远端参考内径

随后以3.0mm棘突球囊、3.5mm棘突球囊对狭窄段行反复扩张处理，成功开通闭塞血管。RCA血流恢复良好，无造影剂滞留。

RCA闭塞段成功开通

回顾患者病史，本例患者在10年前曾发生过一次剧烈的胸痛，疼痛持续约2-3个月，考虑此次心肌梗死可能性大。至入院时，三支血管都出现狭窄，RCA完全闭塞，但此前患者未规范应用冠心病二级预防药物治疗。考虑到患者较年轻，植入支架后易出现远期支架内再狭窄，此次仅予以DCB扩张，未置入支架，同样取得了较满意的结果。

术后患者仍需要进行抗血小板治疗，降压、降糖、降脂治疗和加强随访，遂给予阿司匹林+氯吡格雷，以及降压、降糖、降脂药物，并嘱患者3-6个月复查，视其情况择期处理其他血管病变。

众所周知，CTO病变是介入治疗所面对的最具挑战的病变，尽管器械工艺和操作技术在进步，但治疗CTO病变的远期安全性及疗效仍然有限。因为血流阻断，CTO病变的远端血管会出现负性重构，重新开通的血管则需要数周到数月恢复其正常大小，在此背景下，血管开通后即刻常会低估管腔的真实直径。因而，DCB在CTO病变中应用的一大优势即在于当CTO病变血管恢复到原始大小时不会出现被动支架贴壁不良。

此前有研究证实，在病变充分预处理，满足DCB使用标准的情况下，应用单纯DCB策略治疗CTO病变是有效且安全的；对比CTO治疗“金标准”——置入DES，单纯DCB可减少心血管事件，降低晚期血栓发生率。

所以，对于CTO病变，并非一定要置入支架，而是应根据患者情况，作出个性化选择，以帮助患者实现最大程度的获益。

吴永健 教授

中国医学科学院阜外医院

中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任

中华医学会心血管病分会委员

中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组副组长

中国医师协会心血管病医师分会常务委员

中国医师协会心血管病医师分会结构性心脏病学组组长

北京医学会心血管病专业委员会副主任委员

世界中联心脏康复专业委员会主任委员

中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员

美国心脏病学会Fellow (FACC),欧洲心脏病学会Fellow (FESC)，美国心血管造影和介入学会年度科学会议Fellow (FSCAI)，中华心血管病杂志，中国循环杂志，英国 《HEART》 杂志等编委

 

张洪亮 教授

中国医学科学院阜外医院

心内科医学博士 副主任医师。擅长:冠心病、主动脉瓣疾病的介入治疗。全国卫生产业企业管理协会健康医学分会常务理事，中华医学会心血管学分会肿瘤心脏病学组委员，中国医师协会会员，北京整合医学学会心血管代谢分会委员，北京医学会心血管病学分会青年委员会委员。《实用心脑肺血管病杂志》、《中国医刊》编委。主持和参与科研项目十余项，第一作者发表文章20余篇，申请专利2项。

 

 

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