徐凯教授：超高龄心脏瓣膜病患者介入治疗挑战与策略

近年来，随着人口老龄化，心脏瓣膜病的患病人群逐渐扩大。对于90岁以上超高龄患者的介入治疗，我们也面临着一些特殊的挑战，例如超高龄患者虚弱程度较高，围术期并发症风险高；围术期药物治疗不同于低龄患者；对于是否接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗，患者本人及家属接受程度较低；以及在术后康复管理方面我们都需要进行全面的评估。近期，北部战区总医院徐凯教授在CHINA VALVE HANGZHOU 2024会议中，聚焦超高龄心脏瓣膜病患者介入治疗的挑战与策略，建议临床医生要综合考虑患者的生理条件、瓣膜病变的复杂性以及手术风险，制定个性化的治疗方案，以确保手术的安全和有效，并在多学科团队的协作下，制定完善详细的诊疗策略，共同为患者的生命安全保驾护航。

徐凯教授授课

 

超高龄患者TAVR手术是否获益？

对于接受TAVR手术的患者，评估其是否获益是我们最主要考虑的问题。2020年德国的一项研究比较了目前接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的90多岁患者（≥90岁）与年轻患者（＜90岁）的结果显示：

a.手术成功率高，结果与年轻患者相似；

b.血管并发症和大出血事件的发生率相当；

c.临床显著性卒中的发生率相当；

d.手术后永久起搏器植入的发生率显著高于年轻患者；

e.30天和1年死亡率显著高于年轻患者。

 

2022年日本的一项研究，纳入了15028名接受经股动脉TAVR的患者，其中2215人（14.7%）为90岁及以上的超高龄人群。主要评估其30天和1年死亡率，以及包括全因死亡、卒中和危及生命或重大出血的复合不良心血管事件。

 

在该研究中，2013年至2018年间接受TAVR的日本患者中，14.7%为90多岁患者。超高龄人群的1年死亡率和复合不良事件发生率分别增加21%和24%。超高龄组的STS评分更高（8.8% vs 5.6%），与＜90岁的人群相较，30天死亡率和复合终点相似，但超高龄组的1年死亡率（10.3% vs 6.8%）和复合不良事件发生率（13.5% vs 9.2%）有所增加，超高龄组与这些终点事件独立相关。

 

J-TVT（日本经导管瓣膜治疗法）不仅登记了30天和1年死亡率，还与其他针对超高龄患者的大型国际研究进行了比较，发现不同研究之间死亡率的差异可能是由90多岁人群潜在合并症、风险状况和选择偏差的差异造成的。

 

考虑到在工业化国家91岁时，女性在12个月内死亡的概率为14%，男性为18%，我们在J-TVT登记处所见的≥90岁超高龄患者的结果中看到了令人鼓舞的数据。但是，目前仍缺乏在超高龄患者中接受TAVR治疗和未接受TAVR治疗的直接对比数据。因此，未在J-TVT注册表中进行评估的内容应纳入其中。

 

既往荟萃分析也对TAVR手术的疗效进行了比较。该研究90岁以上老人的平均年龄为91.2岁，TAVR的成功率94%，30天死亡率6.1%，1年死亡率20.5%。显然经过适当选择90岁老人做TAVR也是安全有效的。

 

该研究还发现合并估计手术成功率为94.1%，主要血管并发症发生率6.3%，中度以上术后瓣周漏发生率7.5%，围手术期卒中或短暂性脑缺血发作2.6%，30天时死亡率汇总估计为6.1%，永久性起搏器植入率为12.6%，1年后死亡率为20.5%。

 

病例一

男性患者，90岁，以“发作性心前区不适16年，再发1天”入院。患者于2003年活动后出现胸骨后疼痛呈闷胀感，2003年冠状动脉旁路移植术，2017年桥血管近段行准分子激光斑块消融后植入Firehark 3.5mm×23mm支架一枚，2019-4-24 AO-OM-PL桥血管中段激光消融后植入xience xpedition 3.5×38mm1枚，RCA近中远段预扩后植入xience xpedition 3.0×38mm，3.0×38mm支架2枚。心脏超声检查，诊断“主动脉瓣重度狭窄”。

 

诊断：1.主动脉瓣重度狭窄；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（2.1不稳定型心绞痛，2.2 kilip Ⅰ级，2.3陈旧性心肌梗死，2.4冠状动脉旁路移植术后，2.5心功能2级）；3.高血压3级（极高危）。

 

术前超声：左房36mm，左室50mm，室间隔12-13mm，LVOT 17mm，主动脉瓣收缩期血流速度 4.1m/s，PGmean 33mmlg，射血分数EF 56%，舒张末期容积EDV 143ml，收缩末期容积ESV 62ml，主动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全（轻度），二尖瓣后叶钙化伴反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）。

 

术前CT

外周入路评估符合经股动脉介入治疗标准

股动脉穿刺造影

根部造影，22mm球囊扩张

图左：L26 定位+释放；图右：术后造影

术后右股动脉造影显示良好

 

该患者术后1个月超声复查可见：主动脉瓣收缩期血流速度1.0m/s，峰值PG 4mmHg，平均PG 2mmHg；主动脉瓣周近室间隔侧可见少量反流束，主动脉中可见微量反流束，二尖瓣见少量反流束，三尖瓣见微量反流束。

 

病例二

女性患者，91岁，主诉为活动后气短9个月，加重20天。患者于2021年11月始于上3层楼梯或快步行走数十米时出现气短，伴乏力；2022-8-17日外院诊断“心衰，Ⅲ度房室传导阻滞”，心脏超声提示：主动脉瓣狭窄（重度）。既往高血压病史20余年，2年前因肢体麻木外院诊断为脑梗塞。

 

辅助检查：心电图提示窦性心律，不完全左束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、V2-V6导联ST-T改变；心脏超声提示主动脉瓣退行性变狭窄（重度）伴关闭不全（中度），二尖瓣中度反流，室间隔厚度12-23mm，SAM（二尖瓣收缩期前向运动）征阳性，左室流出道速度3.4m/s，压力阶差46mmHg，EF 0.51。最后诊断：心脏瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 心功能Ⅱ级；心律失常 间歇Ⅲ度房室传导阻滞；肥厚型心肌病；高血压2级（很高危）；慢性肾功能不全。

术前超声

术前CT

根部造影

L23瓣膜释放

 

术后即刻超声心动图提示：主动脉瓣收缩期血流速度2.05m/s，峰值PG 21mmHg，平均PG 10mmHg。主动脉瓣中心部见微量反流，主动脉瓣瓣周见少量反流束。

 

总结

重度AS超高龄患者TAVR治疗的获益是明确的。术前应仔细评估患者全身状况，包括虚弱指标等；术中应严格监测血流动力学，避免循环崩溃。此外，我们还应特别关注入路（很多老年患者合并有外周血管的问题），造影剂肾病，Ⅲ度房室传导阻滞以及围术期感染（术后尽早拔出尿管，避免尿路感染）等问题。对于老年患者，我们推荐在围术期制定降阶的抗栓方案，预防出血事件；并关注术后康复问题，提高患者生活质量。

 

 

 

 专家简介 

徐凯 教授

北部战区总医院

心血管内科副主任医师，硕士研究生导师，博士学位。2001年至今在北部战区总医院心血管内科工作。2007年1月至2009年1月在“美国哥伦比亚大学/心血管研究基金会”访问学习，作为第一术者，已完成“冠状动脉内介入治疗（PCI）术”6000余例，作为第一术者完成经皮主动脉瓣置换术手术近300余例。现任中华医学会心血管病学分会青年委员副主任委员。以第一作者发表SCI论文20余篇，主持或参与国家及省部级课题20余项，作为副主编完成著作一本，作为编者参与编写著作20余册，曾多次受邀在国际心血管会议上发言，包括欧洲心脏病介入大会（EURO PCR），美国经导管介入治疗大会（TCT）及美国华盛顿心血管研究技术（CRT）会议等。

 

 

 

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