ESC 2024 | 孙英贤教授：从诊断到治疗，全面解读《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》关键变化

孙英贤教授：新版指南在吸纳了近年来的循证医学证据后，对前一版本进行了显著改进，与以往有很大不同。其中一个显著的特点是对高血压诊断标准的调整。不同于美国指南将高血压诊断标准定为≥130/80 mmHg，欧洲指南选择了更为保守的立场，继续将高血压的诊断标准设定为≥140/90 mmHg。

尽管如此，新版欧洲指南引入了一个新的概念，即“血压升高”类别，涵盖了此前定义为“正常血压高值”的范围，即血压在120~139/70~89 mmHg。这一调整旨在向血压处于这一区间内的个体发出预警信号，需要早期干预，以便识别心血管疾病风险增加的人群，这将有利于提前启动预防措施。因此，虽然新版欧洲指南在高血压的确诊标准上未作变动，但它通过引入“血压升高”这一分类，体现了将血压管理关口前移的理念，有助于更早地识别和管理潜在的高血压风险。

孙英贤教授：新版高血压管理指南强调了高血压筛查的重要性，并提倡对无症状的人群进行主动筛查。这一理念的更新基于近年来的研究发现，表明早期检测和干预对于预防高血压及其并发症具有重要意义。通过积极筛查，可以及时发现那些尚未出现症状的高血压患者，从而使他们能够尽早接受治疗，减少心血管事件的发生风险。

此外，新指南还对诊室外血压测量给予了更多的重视和肯定。传统的高血压诊断通常依赖于诊室内的血压读数，但由于“白大衣效应”或其他原因，这种单一的诊室内测量可能不足以准确反映患者的日常血压状况。因此，新指南鼓励使用诊室外血压测量技术，如家庭血压监测和24小时动态血压监测，以获得更全面、更准确的血压数据。

诊室外血压测量不仅可以避免“白大衣高血压”的误诊，还能帮助识别“隐匿性高血压”，即那些在诊室内血压正常但在日常生活中血压升高的患者。通过采用这些先进的监测手段，医生可以更好地评估患者的血压控制情况，并据此调整治疗方案，从而提高治疗的有效性和安全性。因此，新版指南通过倡导主动筛查无症状人群和推广诊室外血压监测，旨在促进高血压的早期发现和有效管理，最终达到降低心血管疾病风险的目标。这一系列举措反映了现代医学对高血压管理策略的不断进步和完善。

孙英贤教授：近年来，随着一系列强化降压研究成果发布，越来越多的循证医学证据支持将血压控制在更低的水平，即以130/80 mmHg或更低为目标，可以进一步减少心脑血管事件的发生。2018年欧洲高血压指南中推荐的降压目标值为140/90 mmHg，而在2024年新版指南中，这一目标值已调整为120-129/70-79 mmHg。

新版指南在某种程度上有条件地采纳了近期强化降压治疗的理念和循证医学证据。之所以说是“有条件地接受”，是因为新版指南提出的收缩压目标值为120-129 mmHg，而非像美国指南那样直接规定130 mmHg以下即可。尽管如此，这一调整仍然意味着更严格的血压控制标准，有助于进一步降低心脑血管事件的风险。

然而，值得注意的是，对于那些血压波动较大的患者而言，将血压控制在120-129 mmHg这一狭窄区间内存在一定的挑战。尽管如此，新版指南仍然展示了对强化降压理念的认可，并希望通过这一调整，能够在更广泛的患者群体中实现更好的心血管健康结局。

总而言之，新版指南通过采纳更严格的降压目标，体现了对最新研究发现的支持，并致力于通过更精细的血压管理来减少心脑血管事件的发生率。这一变化标志着高血压管理策略的进一步发展，旨在为患者提供更安全、更有效的治疗方案。

孙英贤教授：新版指南在降压治疗的启动时机上做出了重大调整，整个降压窗口都有所前移。根据新版指南的建议，只要患者的血压值达到或超过140/90 mmHg，即可立即启动降压治疗。这一调整反映了近年来关于早期干预重要性的广泛共识，即早期识别和治疗高血压，有助于减少长期心血管风险。

此外，对于血压值介于130-139/80-89 mmHg之间的高危患者，新版指南也给出了明确的指导。这类患者通常被视为处于高血压前期，即血压升高但尚未达到传统意义上的高血压标准。对于这部分人群，指南建议首先采取为期三个月的生活方式干预措施，包括但不限于饮食调整、增加体育活动、减轻体重以及戒烟限酒等。如果经过这三个月的努力，患者的血压仍然维持在上述范围内，那么可以根据患者的具体情况考虑启动降压治疗。

这一新的建议旨在通过早期干预，帮助高危患者更好地控制血压，从而预防或延缓高血压及其相关并发症的发展。生活方式的改变是高血压管理的基础，但对于某些患者而言，仅靠生活方式干预可能不足以达到理想的血压控制目标。因此，适时启动药物治疗对于那些无法通过非药物手段有效控制血压的患者至关重要。

孙英贤教授：在器械治疗方面，肾动脉消融（Renal Denervation, RDN）技术是一个值得关注的重点。在旧版指南中，RDN并未被普遍推荐，只有在临床研究的背景下才允许使用。然而，随着近年来一系列高质量的循证医学证据的积累，RDN在治疗高血压，尤其是难治性高血压方面获得了更多的认可和支持。

新版指南充分考虑到了这些最新的研究结果，并对RDN的使用给予了更积极的评价。目前，RDN作为一种推荐的治疗方案，适用于两种主要情形：一是对于难治性高血压患者，即那些尽管接受了多种药物治疗但仍未能有效控制血压的患者；二是基于患者的个人意愿，如果患者希望尝试RDN治疗，这一选项也被视为合理的适应症。

通过将RDN纳入推荐治疗方案，新版指南旨在为那些难以通过传统药物疗法控制血压的患者提供新的治疗途径，并尊重患者的治疗选择权。这一变化反映了人们对RDN技术疗效的信心增强，同时也体现了指南制定者对患者个体化需求的关注。

孙英贤教授：新版指南相较于旧版，对高血压患者的长期管理策略有了篇幅上的显著增加，并且更加明确地提出了以患者为中心的高血压管理模式。虽然旧版指南中也提到了患者中心的概念，但新版指南对此理念进行了更为深入的强调，并将其作为核心原则之一。

除了以患者为中心的模式外，新版指南还引入了其他多种管理模式，包括团队协作管理等。这些新模式的提出，主要是基于近期的循证医学研究，特别是那些以心脑血管事件下降为主要终点的实施研究。这些研究与其他相关研究一道，为高血压管理的理念和具体措施提供了强有力的证据支持。

新版指南充分吸收了这些最新的研究成果，不仅深化了以患者为中心的管理理念，还提供了更加详尽的指导方针。通过强调患者的个体需求和偏好，新版指南旨在确保治疗方案更加贴近患者的实际生活情况，从而提高治疗的依从性和有效性。此外，通过整合团队协作模式，新版指南强调了多学科合作的重要性，确保患者可以获得全面而专业的护理。这种综合性的方法不仅提升了高血压管理的质量，还为临床实践提供了更为坚实的基础。

总之，新版指南通过吸纳最新的循证医学证据，并结合实施研究的结果，进一步强化了以患者为中心的高血压管理理念，为临床医生和患者提供了更为科学、全面的指导。

孙英贤 教授

中国医科大学附属第一医院

心内科主任，内科学教研室主任，中国医科大学内科学科带头人，国际欧亚科学院院士，二级教授、主任医师、博士生导师、医学博士。中国医师协会高血压专业委员会主任委员，中华医学会心血管病分会常委，辽宁省医学会心血管病学分会主任委员，辽宁省医师协会内科医师分会会长，中华高血压杂志副主编，《Journal of Translational Internal Medicine》（SCI收录杂志）副主编。共发表SCI 论文408 篇，影响因子1813 分，SCI 被引5225 次，其中以第一或通讯作者在The Lancet（2 篇）、Cell Res、Circulation、Circ Res、Cell Discov 等期刊发表SCI 论文315 篇。