潘文志教授：NCPI操作要点及并发症处理

TAVR治疗PAR时存在一些难点，由于患者瓣环和左心室流出道扩张、瓣膜无钙化点以及舒张期会产生强大的血流冲击力，所以使得行TAVR术时瓣膜锚定困难，容易移位。二代可回收瓣膜相较于一代瓣膜提升了手术成功率，但如何进一步提高手术效果仍然是一个亟待思考的重要问题，为此复旦大学附属中山医院在TF-TAVR治疗PAR经验探索的过程中总结出NCPI技术策略。

NCPI的技术原理1——稳定力学三角

NCPI技术原理2——瓣架下端插入心肌，产生人造台阶

NCPI的定义：

在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，在DSA无冠窦切线位投照角度下，无冠窦侧植入深度-2mm≤D_NCC≤2mm且无冠窦侧瓣架下缘呈微内收形态。

NCPI验证时机：

①保证瓣膜系统处于合适的同轴状态，过于同轴或过于不同轴都不利于NCPI。

②需根据不同可回收瓣膜的特点，确认其释放至可回收极限。

③确保系统无张力后根据PASS原则进行评估，Position(NCC深度)，Axial(同轴&小弯侧深度)， Shape(NCC形态)，Sizing(瓣膜压缩)。

NCPI验证投照角度：

在无冠窦切线位和正交体位进行观察。无冠窦单独暴露，且无冠窦最低位易判断NCC深度、形态，评估无冠窦侧瓣膜与解剖受力情况。正交体位易于判断小弯侧深度与形态，评估瓣膜与解剖同轴性，可用来预判脱钩自同轴过程，瓣膜对无冠窦支点要求。

NCPI验证原则：

其验证原则被归纳为PASS原则，即通过Position(NCC深度)，Axial(同轴&小弯侧深度)， Shape(NCC形态)，Sizing(瓣膜压缩)四个方面验证。

Position：术中需先将假体瓣膜瓣架对齐，消除视差评估植入深度，可采用超声指导下定位深度，无冠窦侧瓣架与虚拟瓣环之间-2mm≤D_NCC≤2mm。

Axis：小弯侧深度需采用正交体位，这样能够更好地展现瓣架与解剖的关系。在评估小弯侧瓣架与虚拟瓣环的深度时，推荐不超过瓣膜的1个菱形格；若小弯侧超过1个菱形格，向下的受力会增大，从而增加移位的风险，需要回收并重新调整同轴。在通过小弯侧深度评估同轴性时，对于未达到理想同轴的情况（小弯侧在1个菱形格以内），要确保系统无张力后，再进行PASS原则评估；若符合PASS原则，在释放时，边释放边轻顶系统贴靠大弯侧，以降低瓣膜自适应同轴后旋转所带来的力。

Shape：解剖锚定力大多来源于瓣环，瓣环挤压瓣架底边时产生形变，通过形变可以判断锚定力大小与方向。由于脱钩过程瓣膜多向大弯侧且同轴，无冠窦作为瓣膜自同轴的支点，无冠窦支点的支撑力判断需要精细化。无冠窦内收，有向上力时，脱钩自同轴时可作为支点；另需要结合小弯侧受力情况，判断瓣架综合受力。必要时需要通过超声确认瓣架是在瓣环下，若在瓣环下，则说明形态是由于足够的Oversize产生的压缩，锚定力良好。

Sizing：通过压缩形变判断受力大小与受力点位置，综合无冠窦支点，可预估假体瓣膜工作位整体受力方向，预判脱钩自同轴趋势。在术中进行形态学评估时，根据小弯侧的压缩情况，评估整体受力；在DSA影像下测量，推荐压缩比为15%~30%。其中，瓣膜压缩良好是指无冠窦内收加上小弯侧压缩无冠窦支点，小弯侧向下分力小，自同轴移位风险低；瓣膜压缩中等是指无冠窦内收加上小弯侧展开无冠窦支点，小弯侧有向下分力，自同轴移位风险需结合无冠窦锚定及深度；瓣膜压缩不良是指无冠窦展开加上小弯侧展开无冠窦支点，小弯侧向下分力大，自同轴移位风险高。

NCPI的操作要点可总结为PHASE原则，其中P代表Pivot，无冠窦支点法；H代表High speed，快速稳定释放；A代表Anatomy，术前CT解剖评估；S代表Slow，缓慢脱钩及撤出系统；E代表Echo，术中TEE超声仔细评估。

Pivot，无冠窦支点法：以室间隔或无冠窦作为支点进行瓣膜释放。

High speed，快速稳定释放：高速起搏下，瓣膜即将锚定及锚定后，快速释放到可回收极限位，防止释放过程中瓣膜移位。释放前需同轴调整，NCPI要求瓣膜植入工作位后有一定的不同轴。主动脉过度不同轴，会导致小弯侧的左冠窦深度过深，无冠窦支点力不足以对抗小弯侧的下滑力；此时可采取技巧通过系统塑型，适当顶导丝。而过度同轴如垂位心，瓣膜植入后无冠窦和左冠窦深度接近，无法形成力学三角，自同轴时也可能方向自同轴，导致瓣膜移位，此时可采取技巧使系统反塑型，导丝无张力牵拉系统。

Slow，缓慢脱钩及撤出系统：高位植入，容易上移，释放过程中及鼻锥退出要十分小心，缓慢。脱钩技巧，可用“无”、“稳”、“慢”、“轻”四个字来概括，无，保证系统无张力下再进行脱钩操作。稳，起搏控制血压，稳定心脏跳动频率与幅度。慢，缓慢释放，逐步脱钩。轻， 边释放，边根据自同轴情况，轻顶系统。贴靠大弯侧，以降低瓣膜自适应同轴后旋转所带来的力。在撤回Tip头时也要注意轻柔缓慢，可将超硬导丝回撤至远端最软部分至Tip头内，Tip可自动回管腔中部位置，避免Tip头由于张力一直贴靠瓣架。边撤Tip头，再同时将超硬导丝送至左室，避免超硬导丝滑出。

Echo，术中TEE超声仔细评估：术前评估有无室间隔突出点；术后评估植入深度，特别是确认瓣架都在窦内侧，有无在室间隔突出点上方。

潘文志教授对瓣膜位移提出了处理方法：对于瓣膜过深的情况，可通过第二瓣膜拖拽法，而瓣膜植入过浅出现跳窦，则可以通过三明治法处理。

· NCPI锚定原理为无冠窦底部瓣膜支由于不同轴及内收效应，使得无冠窦底部为瓣膜支架提供了一股向上支点力防止瓣膜下移，而左右冠窦处瓣膜支架伸入到流出道，被流出道卡住而瓣膜支架不会上滑，从而形成稳定力学三角。

· NCPI是基于主动瓣环为锚定核心结构，提供术中工作位锚定可预判的评估考量。NCPI主要解剖考虑为瓣环周长，瓣环角度及瓣叶厚度。

· NCPI验证需在瓣膜释放至可回收极限位且输送系统已无张力时，在DSA无冠窦切线位投照角度下，利用PASS原则进行判断。

· NCPI操作技巧核心是保持系统一定不同轴，并快速锚定，缓慢释放。