MemoSorb®可降解PFO封堵器封堵33mm房间隔夹层合并PFO病例分享

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本期病例

 

 

 

 

患者基本信息

性别:男性

年龄:62岁
现病史:患者因“突发言语不清,肢体活动不利7小时”入院。既往有高血压病史20余年,否认糖尿病。住院期间行心脏彩超提示房水平分流(考虑卵圆孔未闭) ,存在介入封堵指征,门诊以"卵圆孔未闭 高血压”收入院。
既往病史:自述既往有3次脑梗死病史,最早42岁时突发脑梗,否认家族遗传病史;
相关用药:长期阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗;
右心声学造影:II级(20s内可探及静息单帧最大微泡数11-30个,中量分流);
超声诊断:房间隔夹层形成、卵圆孔未闭
辅助检查:
  • 心电图:窦性心律,正常心电图

  • 血常规、心肌酶、肝功能正常

  • 电解质:K 3.6mmol/L

  • D-dimer 2.4mg/dL

  • 血肌酐:125um/L

  • MRI:大脑双侧基底节等多发脑梗死

 

 

 

临床策略

缺损情况:左房直径39mm,右房直径29mm,左室射血分数52%,左室收缩功能正常; 房间隔中部可见直径/宽约1.8mm,长约33mm的裂隙样回声。

选伞考量:(分型)PFO合并房间隔夹层,术前RLS为中量,PFO直径中等大小,隧道长度为7mm,经过术者综合考虑,拟选择对称型封堵器,BDPFO-I 2828,选择14F可降解鞘。

术前策略:考虑本例房间隔夹层的夹层腔内透声差,血液充盈不完全,常规导丝无法过隔,考虑使用冠脉导丝进行引导过隔;封堵PFO合并房间隔夹层时,需要封堵器既可以减少对周围组织的刺激和损伤,又有一定的支撑力,因此本次手术使用可降解PFO封堵器封堵PFO合并房间隔夹层。

规格选型结论:对称型封堵器,BDPFO-I 2828(配14F可降解鞘)

 

 

术前超声

  • 常规经食管超声心动图检查发现房间隔卵圆窝处可及细小缝隙样回声,局部未及明显穿隔分流,另房间隔后下部分呈双层,测量发现裂隙样回声长约33mm;
  • 经食管超声心动图下右心声学造影(静息+Valsalva动作)检查RLS为中量;
  • 超声心动图提示:房间隔夹层形成、卵圆孔未闭;

 

 

 

 

术中操作
穿刺鞘配合冠脉导丝过隔

考虑到房间隔夹层有复杂的解剖结构,术中选择使用冠脉导丝和穿刺鞘过隔,一方面冠脉导丝柔软头端有利于过隔,另一方面选择冠脉导丝以减少对房间隔组织的摩擦和损伤。

DSA下冠脉导丝
试探过隔
穿刺鞘沿冠脉导丝
过隔

置换导丝至肺静脉

 

 

封堵器释放
释放左盘面

牵拉鞘管和钢缆使左盘贴壁

左盘面释放后牵拉呈盘状

左盘贴靠房间隔

 

释放右盘面  成型锁定

释放右盘面后,鞘抵右盘,牵拉成型线进行锁定

牵拉成型线,4个mark点聚拢

锁定后封堵器左右盘面牢牢贴靠房间隔两侧

 

锁定后推拉钢缆进行牵拉试验

钢缆轻轻向下牵拉,4个显影点依然聚拢在一起,显影点相对位置未发生变化,并随着钢缆摆动

 

 

病例小结

 

房间隔夹层是一种罕见疾病,多为心脏介入治疗及外科术后并发症,胸部钝性创伤所致者较少。临床表现因夹层大小、部位、腔内有无血栓形成及夹层是否破裂而不同,轻者可无任何症状,重者可出现脑梗死、心力衰竭等。房间隔由2层心内膜及少量心肌和结缔组织构成,心内膜撕裂则可形成房间隔夹层。目前国内外鲜有报道,房间隔夹层的诊断主要依靠影像学方法,包括经食管超声心动图、心脏CT和心脏MRI等。

本例患者为中年男性不明原因反复脑梗死,结合患者脑梗死反复发作且多发、散在的特点,考虑可能为卵圆孔未闭所致的反常性栓塞,于是行经胸超声心动图+经食管超声心动图+右心声学造影三联检查。检查过程中,发现该患者房间隔后下部分呈双层,裂隙样回声长约33mm,左心房侧有破口且存在PFO,经右心声学造影显示Ⅱ级分流。
综上所述,当患者出现不明原因反复脑梗死,而常见因素均无法解释时,须考虑到心内及肺内右向左分流、左侧ASP、房间隔夹层等病因;而经食管超声心动图是诊断PFO、ASP及房间隔夹层的首选方法;介入封堵术创伤小,对于PFO合并单一破口且范围较局限的夹层可尝试首选PFO合并房间隔夹层介入封堵术。
面对复杂的房间隔夹层时,因冠脉导丝柔软头端可穿过复杂房间隔夹层、表面光滑可减少对房间隔组织的摩擦和损伤,使其在本次手术中成为过隔的一种可行选择。封堵PFO合并房间隔夹层时,需要封堵器具备良好顺应性以减少对周围组织的刺激和损伤,同时材料需要有一定的支撑力以完成封堵。可降解PFO封堵器生物可降解材料质地柔软,专利锁扣设计使其夹持力更优异,更利于术中封堵PFO合并房间隔夹层。

 

 

感谢上海长海医院秦永文医生、同济大学附属杨浦医院郭荣医生的病例分享

 

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