急性ST段抬高型心肌梗死如何规范溶栓治疗？

对于疑诊STEMI的患者，需要检测三项指标，即心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、B型脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和D-二聚体；排除主动脉夹层（AD）等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。

1.院前溶栓条件要求

FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络。

2.溶栓的适应证和禁忌证

院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；（2）符合STEMI的心电图诊断标准；（3）预计不能在FMC后120min内行PPCI。

禁忌证包括对STEMI的诊断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓。

3.双抗治疗

溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合。STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300mg（非肠溶片），继以75~100mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600mg负荷剂量，维持剂量75mg、每日1次）；

对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75mg，维持量75mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180mg负荷剂量，维持剂量90mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）。

4.抗凝治疗

一旦确诊STEMI，应立即在10min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4000U（50~70U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗。

5.溶栓药物选择及用法

建议采用特异性纤溶酶原激活剂，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、r-SAK、替奈普酶（TNK-tPA）等进行溶栓治疗；

对于预期大于120min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。

具有PCI条件的医院应主动承担STEMI区域协同救治体系建设的主要任务，组建全天候即时响应的PCI团队，建立STEMI救治的院内绿色通道，使STEMI患者从进入医院到开通血管时间（D-to-B）小于60min；PCI医院应负责区域内其他非PCI医院、基层医院及胸痛救治单元、院前急救系统人员的理论和实践培训；加强对区域内群众有关胸痛、冠心病、心肌梗死的健康宣教和就诊指导。

突出“120min黄金抢救时间和拨打120”的宣教科普，以缩短胸痛就诊延误；对于诊断明确的STEMI，若能在120min内转运至就近的PCI医院并完成PPCI（包括转运及D-to-B时间），则应尽可能绕行非PCI医院、绕行PCI医院急诊室和CCU直达导管室，以尽早开通闭塞的冠状动脉；若不能在120min内完成转运及PPCI，或患者胸痛发病＜3h，应考虑在救护车上启动院前溶栓治疗，溶栓后2~24h进行冠状动脉造影。

参考文献

江苏省医学会心血管病学分会，江苏省医师协会心血管内科医师分会江苏省医师协会心脏重症专业委员会，江苏省医学会心血管病学分会基础与药物学组.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2024，32（7）：364-382.