JAHA｜抗凝治疗未必全能！此类房颤患者抗凝治疗后，残余卒中风险仍然较高

COMBINE AF整合了所有里程碑意义DOAC试验中个体层面的数据。研究对象包括：RE-LY，ARISTOTLE，AVERROES，ENGAGE-AF TIMI 48，ROCKET-AF试验的所有患者共71794 名（中位年龄72岁，四分位距13岁，61.3%为男性），其中排除了中度至重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜的患者。

患者随机分配，平均随访时间为2.1年（±0.8年）。研究根据CHA₂DS₂-VASc评分、卒中病史及AF类型，对缺血性卒中和SE的残余风险进行了评估和描述。试验的主要结果为缺血性或未明确的卒中或SE的综合终点。

图1.研究人群

入组时，CHA₂DS₂-VASc评分的中位数为4（四分位距3-5），其中61.3%的人群的CHA₂DS₂-VASc评分≥4。表1展示了根据AF类型划分的基线特征。患者中，28,226人被随机分配接受华法林治疗，30,798人接受标准剂量的DOAC治疗，12,770人接受低剂量DOAC治疗。

表1.基线特征

表2展示了各CHA₂DS₂-VASc评分点的卒中/SE发病率。CHA₂DS₂-VASc评分越高，卒中/SE的风险越大，总体而言，每增加一分，未调整风险比（HR）为1.32（95% CI，1.28–1.36，P<0.001）。

具体而言，CHA₂DS₂-VASc评分的年发生率为：

评分≥3（占总人口的86%）为1.45%（95% CI，1.39–1.52）；

评分≥4（占总人口的61%）为1.67%（95% CI，1.59–1.75）；

评分≥5（占总人口的34%）为1.98%（95% CI，1.87–2.11）；

评分≥6（占总人口的16%）为2.40%（95% CI，2.20–2.60）。

表2.缺血性卒中或SE的发病率

图2.根据CHA₂DS₂-VASc评分计算卒中/SE的Kaplan-Meier曲线

表3展示了根据随机治疗和CHA₂DS₂-VASc评分对阵发性和非阵发性AF患者的卒中/SE发生率的数据。图3展示了Kaplan-Meier曲线。

在CHA₂DS₂-VASc评分≥4的非阵发性AF患者中（占研究人群的47%），年卒中/SE发生率为1.75%（95% CI，1.66–1.85），而在CHA₂DS₂-VASc评分≥4的阵发性AF患者中（占研究人群的14%），年卒中/SE发生率为1.40%（95% CI，1.25–1.57）。

在接受DOAC或华法林治疗的患者中，阵发性AF患者的年卒中发生率为1.11%（95% CI，0.99–1.23），非阵发性AF患者的年卒中发生率为1.32%（95% CI，1.25–1.40）。

在有卒中病史的患者（占研究人群的19%）中，总体每年卒中复发风险为2.51%（95% CI，2.33-2.71）（见表4）。与无卒中史的患者相比，有卒中病史的患者卒中/SE发生率更高（CHA₂DS₂-VASc校正HR为1.70 [95% CI，1.53-1.90，P<0.001]）。

每增加一个CHA₂DS₂-VASc评分点的风险增加率在有卒中史的患者中较低。具体而言，有卒中史的患者每增加一个CHA₂DS₂-VASc评分点的HR为1.10（95% CI，1.10-1.16，P<0.001），而无卒中史的患者每增加一个CHA₂DS₂-VASc评分点的HR为1.32（95% CI，1.26-1.37，P<0.001）。

在随机接受DOAC治疗的有卒中病史患者中，每年卒中复发风险略低，为2.39%（95% CI，2.20-2.59）。无卒中病史的患者中，CHA₂DS₂-VASc评分为6的患者，卒中/SE发生率低于有卒中病史的患者中CHA₂DS₂-VASc评分为4的患者（见表4）。

表4.卒中/SE的发病率

图4展示了竞争风险分析的累积发生率。在有卒中史且CHA₂DS₂-VASc评分≥3的患者中（占研究人群的18%），年卒中/SE发生率为2.52%（95% CI，2.34-2.72）。

CHA₂DS₂-VASc评分≥4（占研究人群的17%）和≥5（占研究人群的13%）的年卒中/SE发生率分别为2.62%（95% CI，2.43-2.84）和2.72%（95% CI，2.49-2.96）。

在有卒中史、非阵发性AF且CHA₂DS₂-VASc评分≥4的患者中（占研究人群的13%），年卒中发生率为2.69%（95% CI，2.46-2.94）。

在16,011名（占22.3%）在永久停药前未发生卒中/SE的患者中，计算了永久停药后卒中的发生率。停药时间的中位数为246天（四分位距75-518天），其中14%的患者在1年后停药。

永久停药后，共发生684起卒中/SE事件，年总体发生率为3.61%（95% CI, 3.35-3.89）。无卒中史和有卒中史的患者在永久停药后的年卒中/SE发生率分别为3.00%（95% CI, 2.74-3.28）和6.48%（95% CI, 5.67-7.40）。

AF类型、CHA₂DS₂-VASc评分以及既往卒中史，能够有效识别出那些即便接受了口服抗凝治疗，仍然面临较高卒中或SE残余风险的高危人群。这类患者每年的残余风险在1.5%至2.5%之间，表明口服抗凝治疗虽能降低大部分患者的卒中风险，但对于某些高风险群体而言，单一的抗凝治疗可能不足以完全预防卒中或SE事件。因此，对于这些高危患者，有必要进行更加深入的评估，探索和制定更加综合的预防策略。