Heart and Vessels｜PCI治疗新视角：冠状动脉严重钙化病变形态学比较

研究最终纳入530名患者，病变处为576处，对其进行回顾性评估。纳入标准如下：

（1）原发性冠状动脉存在严重钙化病变；

（2）可获取DES植入前后的血管内超声（IVUS）数据；

（3）拥有适合分析的IVUS图像；

（4）在DES植入12个月内接受CAG或CT-CAG，用于评估治疗后冠状动脉的通畅情况。

不符合上述标准的病变，如慢性闭塞病变和支架内再狭窄病变，被排除在研究之外。临床结果通过医疗记录和电话随访，在DES植入12个月后进行评估。

图1.研究流程图

表1.患者基线特征

所有患者均接受了阿司匹林和P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷或普拉格雷）的预处理，并根据体重调整肝素剂量以维持活化凝血时间（ACT）＞300秒。PCI的操作过程及DES的选择由术者根据患者冠状动脉的解剖结构和临床判断决定。冠状动脉钙化程度基于荧光透视评估，严重钙化定义为在注射对比剂前无需心脏运动即可见，通常累及血管壁两侧。

研究根据IVUS中钙化病变的形态将患者分为三组：同心圆样钙化（CC组，n=273）、偏心性钙化（EC组，n=217）和钙化结节（CN组，n=86）。

图2.目标病变的典型IVUS图像

图3.病变预处理后的典型IVUS图像

表2.基线血管造影特征和所用的PCI设备

在约60%的病变中，IVUS导管最初无法通过目标病变，需在IVUS评估前使用切除装置进行消融处理。DES植入后的中位随访时间为35.4个月（四分位距17.8~63.5个月）。患者基线特征见表1。

除了CN组中慢性肾脏病（CKD）患者接受血液透析（HD）的比例显著高于其他组（CKD: CC组54.9% vs. EC组46.5% vs. CN组62.8%，p = 0.025；HD: CC组24.9% vs. EC组19.8% vs. CN组38.3%，p=0.003），三组之间在患者特征方面没有显著差异。

CN组的靶病变位置多集中于右冠状动脉（RCA），占比70.9%；相比之下，EC组的左回旋支更常见（14.3%）。在CN组中，使用动脉粥样硬化环切除术（OA）的频率较高，而EC组较少使用球囊扩张（CC组：72.5%；EC组：56.7%；CN组：67.4%；p=0.001）。

冠状动脉定量分析和IVUS定量分析结果见表3。EC组的参考血管直径和急性扩张明显较小。钙化裂痕在EC组和CN组中均很少见（CC组：77.3%；EC组：8.3%；CN组：4.7%；p<0.001）。钙化灶剥离的发生率在EC组明显较高（CC组：49.5%；EC组：87.8%；CN组：48.8%；p<0.001）。此外，EC组和CN组的支架贴壁不良的发生率也更高（CC组：33.3%；EC组：53.9%；CN组：83.7%；p<0.001）。QCU分析显示，EC组的最小支架面积（MSA）明显较小，支架对称指数（SSI）也显著偏低。

表3.冠状动脉定量分析和IVUS定量分析

临床结果见表4、图4。三组患者的初次手术成功率均接近100%，且并发症发生率极低。在DES植入后12个月内，CN组的靶病变血管重建（TLR）发生率最高，其次是EC组和CC组（CC组5.1% vs. EC组12.4% vs. CN组14.0%，p=0.005）。CN组的主要不良心脏事件（DoCE）发生率显著高于其他组，并且在DES植入后12个月内持续增加。然而，三组之间的心血管死亡率并无显著差异。

表4.临床结果

图4.根据病变的不同形态，临床结局的Kaplan–Meier曲线

表5.有/无DoCE的患者比较

通过单变量分析比较发生DoCE与未发生DoCE的患者，结果显示，DoCE组中CN的发生率显著较高（25.9% vs. 12.2%，OR：2.518，p=0.001）。同时，胰岛素使用率（14.7% vs. 4.3%，OR：3.778，p<0.0001）和接受HD的比例（56.9% vs. 17%，OR：6.465，p<0.0001）也显著升高。

此外，DoCE患者中RCA病变的发生率更为常见（56% vs. 26.1%，OR：23.611，p<0.0001），且支架贴壁不良的发生率更高（63.8% vs. 44.8%，OR：2.172，p<0.0001）。单变量分析还发现，DoCE与多个因素显著相关，包括CN、男性、胰岛素使用、HD、外周动脉疾病、RCA病变及支架贴壁不良。

通过多变量分析，进一步确定了DoCE的独立预测因素，主要包括HD（OR：4.318，p<0.0001）、RCA病变（OR：3.207，p<0.0001）、胰岛素使用（OR：1.764，p=0.037）以及CN（OR：1.806，p=0.038）。值得注意的是，钙化裂纹的存在对DoCE有保护作用（OR：0.657，p=0.036）。

各组有无DoCE患者的临床表现比较见表6。无论是在CC组还是EC组，DoCE患者的钙化裂纹和钙化灶剥离的发生率均显著降低，同时支架长度显著增加。此外，DoCE患者在急性扩张和MSA方面也显著较小。总体而言，在所有组中，DoCE患者的MSA和最小SSI均明显偏低。

表6. 各组患者DoCE情况比较