严重三尖瓣反流患者的经导管瓣膜置换术
文章题目：
严重三尖瓣反流患者的经导管瓣膜置换术
Transcatheter Valve Replacement in Severe Tricuspid Regurgitation
文章出处：
Hahn, Rebecca T., et al. “Transcatheter Valve Replacement in Severe Tricuspid Regurgitation.” The New England Journal of Medicine, 30 Oct. 2024, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2401918.
摘译作者：
王汝涛、李飞（空军军医大学西京医院）
点评专家：
陶凌（空军军医大学西京医院）
陆方林（上海市第一人民医院）
王斌（厦门大学附属心血管病医院）
严重三尖瓣反流具有较高的致残风险和死亡风险。尽管三尖瓣外科手术可以改善症状和预后，但患者常常在疾病晚期才接受治疗，导致手术死亡率和并发症率较高。经导管三尖瓣置换术是一种新兴的治疗方法，但此前缺乏足够的数据来评估其疗效和安全性。
这是一项国际多中心、随机对照试验，本研究计划纳入400名严重症状性三尖瓣反流患者，以2:1的比例随机分配到经导管三尖瓣置换术联合药物治疗组（valve-replacement group）和单纯药物治疗组（control group），以80.9%的把握度显示经导管三尖瓣置换术联合药物治疗优于单纯药物治疗。
主要终点是层级复合终点，包括全因死亡、右心室辅助装置植入或心脏移植、三尖瓣手术或经导管三尖瓣干预、心力衰竭住院率、堪萨斯城心肌病问卷总体评分（KCCQ-OS）提高至少10分、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级提高至少一级、6分钟步行距离提高至少30米。主要终点的分析采用Finkelstein–Schoenfeld方法和win-ratio方法。
从2021年5月到2023年4月，共有400名患者接受了随机分组，瓣膜置换术组共计267例，对照组共计133例。患者的平均年龄为79.2岁，75.5%为女性，94.9%患有房颤；STS评分为9.7%。两组患者的基线特征相似；组间差异均无统计学意义（Table 1）。
主要的安全性和有效性结果：在1年时，支持瓣膜置换的胜率比（win-ratio）为2.02（95%置信区间[CI]，1.56-2.62；P<0.001）。在成对的患者比较中，瓣膜置换组在全因死亡（14.8% vs. 12.5%）、三尖瓣干预（3.2% vs. 0.6%）、KCCQ-OS评分提高（23.1% vs. 6.0%）、NYHA分级提高（10.2% vs. 0.8%）和6分钟步行距离提高（1.1% vs. 0.9%）方面均优于对照组。两组患者均未接受右心室辅助装置植入或心脏移植。
Kaplan-Meier曲线分析显示，经导管三尖瓣置换术组在1年时的全因死亡率为12.6%±2.1%，略低于对照组的15.2%±3.3%，但差异不显著（P=0.87）。心力衰竭住院率在置换术组为20.9%±2.6%，对照组为26.1%±4.1%，同样差异不显著（P=0.67）。然而，三尖瓣置换术组在减少全因死亡或心力衰竭住院（28.4%±2.8% vs. 33.3%±4.3%）以及全因死亡或三尖瓣干预（13.7%±2.2% vs. 20.8%±3.7%）方面显示出一定的优势，尽管部分差异仅在趋势上显著（Figure 2）。
临床症状和生活质量结果：瓣膜置换组中，66.4%的患者KCCQ-OS评分提高至少10分（平均提高18.4分；95% CI，15.4 - 21.4），78.9%的患者NYHA分级降低至少一级，47.6%的患者6分钟步行距离增加至少30米（平均增加23.2米；95% CI，9.4 - 37.1）。对照组中这些改善的发生率分别为36.5%、24.0%和31.8%（Figure 3A）。
超声心动图结果：在1年时，瓣膜置换组中72.6%的患者无残余三尖瓣反流，22.6%有轻度反流，3.8%有中度反流，0.9%有重度反流。对照组中，残余反流轻度的为2.3%，中度反流为13.8%，重度反流为41.4%，大量反流为19.5%，极大量反流为23.0%（Figure 3B）。
安全性结果：在30天时，瓣膜置换组中3.5%的患者发生全因死亡，心血管原因导致的死亡为3.1%，对照组中无死亡；严重出血在瓣膜置换组为10.4%，对照组为1.5%。在1年时，瓣膜置换组中15.4%的患者发生严重出血，对照组为5.3%（P=0.003）。瓣膜置换组中17.4%的患者因心律失常和传导阻滞需要永久起搏器植入，对照组为2.3%（P<0.001）。在基线时没有心脏起搏器的患者中，瓣膜置换术组27.8%的患者和对照组3.8%的患者分别植入了新的心脏起搏器或心脏植入式电子设备（P<0.001）（Table 2）。
对于严重三尖瓣反流患者，经导管三尖瓣置换术联合药物治疗在改善症状和生活质量方面优于单纯药物治疗。95.2%的经导管三尖瓣置换术患者的三尖瓣反流减少到轻微或更轻的程度，而对照组中仅为2.3%。尽管经导管三尖瓣置换组在严重出血和起搏器植入方面发生率较高，但这些风险需要在预期的治疗效果和患者治疗目标的背景下进行进一步权衡。
陶凌教授（空军军医大学西京医院）
三尖瓣反流发病率高，China-DVD研究发现我国孤立性三尖瓣关闭不全发病率为16.5%，是一个挑战性的病症，目前尚无特效的治疗药物。Edwards Lifesciences的Evoque经导管三尖瓣置换术（TTVR）装置为重度三尖瓣反流患者的治疗提供了新的治疗策略。Evoque TTVR装置是美国食品和药物管理局（FDA）批准的第一个经导管治疗的三尖瓣，这一技术的出现为三尖瓣反流患者带来了新希望。近期发表的TRISCEND II试验发现Evoque装置在减少三尖瓣反流方面表现出色，能够将95%的患者的严重三尖瓣反流减少到轻度或更少，将98%的患者减少到中度或更低。这一效果远优于传统的缘对缘修复方法，后者只有大约50%的患者能够达到类似的改善。
TRISCEND II试验随机分配了400例重度或重度三尖瓣反流患者，比较了Evoque TTVR系统和最佳药物治疗（OMT）之间的结局。研究结果发现Evoque装置在降低死亡率和心力衰竭住院率的复合终点方面显示出显著的趋势，同时在提高患者生活质量方面也有显著效果。但是研究还发现Evoque装置在严重出血和起搏器植入方面发生率高于OMT，因此临床上进行患者选择时必须慎重，患者选择仍然是一个复杂的过程，需要基于心脏团队的讨论以及与患者共同决策的讨论。研究结果显示虽然在1年时瓣膜置换组全因死亡在数值上低于OMT组，但是在术后30天内瓣膜置换组全因死亡/心血管死亡更高。在1年时全因死亡和心力衰竭住院率两个终点事件方面，瓣膜置换组仅在数值上优于对照组，但是未达到统计学差异。将来需要更大样本、更长时间的随访证据来进一步验证该装置的有效性和安全性。
陆方林教授（上海市第一人民医院）
这篇发表于《The New England Journal of Medicine》的多中心随机对照研究探讨了严重三尖瓣反流患者接受经导管三尖瓣置换术（TTVR）的疗效和安全性。研究背景指出，尽管三尖瓣外科手术能够改善患者症状和预后，但由于疾病的隐匿性和较差的预后，患者通常在疾病晚期才接受治疗，此类患者一般状况较差，且往往合并手术的危险因素，导致手术相关的死亡率和并发症发生率较高。介入技术作为一种新兴的治疗方法，受到了广泛关注，已有研究表明，经导管缘对缘修复（TEER）对三尖瓣反流患者安全且早期有效，但随着长期随访的深入可以发现，TEER常常会存在残余三尖瓣反流，甚至三尖瓣反流复发，导致患者较差的预后。而TTVR可将95%以上的患者的三尖瓣再流降低到轻度或更轻的水平，且与药物治疗相比，可改善生活质量和生存率。
因此，为了提供更多的数据来证明TTVR的安全性和有效性，并指导相关临床决策，该研究纳入了400名严重症状性三尖瓣反流患者，以2:1的比例分为TTVR联合药物治疗组和单纯药物治疗组，比较使用EVOQUE三尖瓣置换术系统联合药物治疗与单独药物治疗有症状的严重三尖瓣反流患者的安全性和有效性。主要终点包括全因死亡、右心室辅助装置植入或心脏移植、三尖瓣再手术或经导管三尖瓣再干预、心力衰竭住院率和生活质量评分等指标。
结果显示，TTVR组在改善患者症状和生活质量方面显著优于对照组。此外，超声心动图结果表明，TTVR组中大多数患者的三尖瓣反流减少到轻微或更轻的程度，而对照组改善有限，大多数患者仍然存在中度以上的三尖瓣反流。然而，TTVR组也表现出较高的严重出血和起搏器植入率，这提示需要在临床应用中进行详细的术前评估与准备。同时，随着技术的成熟与手术的广泛开展，操作的熟练度逐渐提升，也许出血与心律失常的比率会有所降低。
这项研究的重要性在于为TTVR的应用与推广提供了有力的临床证据，证明其在改善严重三尖瓣反流患者的症状和生活质量方面的潜力。未来的研究应进一步探索如何降低TTVR的相关风险，同时扩大样本量以验证这些结果的普遍性。此外，随着技术的进步，TTVR器械和技术的改进可能会进一步提高其安全性和有效性。
王斌教授（厦门大学心血管病医院）
重度三尖瓣反流是一种与高死亡率和致残率相关的疾病，其治疗传统上依赖于外科手术，但由于手术风险较高，许多患者无法耐受或选择保守治疗。近年来，随着经导管介入技术的发展，三尖瓣介入治疗逐渐成为一种新的选择。TRISCEND II试验的最新研究结果为这一领域带来了新的希望，但同时也引发了关于治疗时机和方法的进一步讨论。
经导管三尖瓣置换术作为一种微创治疗手段，显示出良好的疗效和安全性。然而，关于其长期效果和最佳适应症仍存在争议。TRISCEND II试验是一项国际多中心随机对照研究，旨在比较经导管三尖瓣置换术与单纯药物治疗的效果。结果显示，经导管置换术在改善症状、提高生活质量方面显著优于药物治疗，且在减少三尖瓣反流方面表现出色。与此同时，手术相关的并发症如严重出血和新发永久性起搏器植入率却较高。TRISCEND II试验的结果为三尖瓣介入治疗提供了有力支持，但同时也提醒我们在临床应用中需要谨慎权衡风险和收益。对于高手术风险或药物治疗无效的患者，经导管置换术可能是一个较好的选择。然而，对于手术风险较低的患者，是否应优先考虑外科手术仍需进一步研究。未来的研究应关注不同治疗策略的长期预后，以优化临床决策。
转自：APSH青年俱乐部
专家简介
陶凌教授
空军军医大学西京医院心血管内科主任，主任医师、教授、博士生导师，长江学者特聘教授、中组部万人计划、国家杰出青年基金获得者、教育部新世纪优秀人才、陕西省重点科技创新团队带头人、荣获国家科学技术进步奖一等奖、中国人民解放军医疗成果一等奖、中华医学科技奖一等奖、中国青年女科学奖团队奖、第五届树兰医学青年奖。担任中国医促会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会常委、全军医学科学技术委员会心血管内科学副主委、陕西省医师协会心血管内科医师分会主委。以负责人承担国家重点研发计划、国科金重大科研仪器研制项目、国科金重点项目、国家"重大新药创制”等国家级课题十余项。牵头多中心临床研究14项，发表SCI论文130余篇，总SCI他引7800余次，其中以第一或通讯作者发表论文87篇，总IF=924，单篇最高IF=98.4，IF>10论文20余篇。
李 飞教授
空军军医大学西京医院心血管内科，教授，主任医师，博士研究生导师
中华医学会心血管分会结构学组委员
中国医师协会结构专家委员会委员
陕西省医师协会心血管分会副主委
亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员
主要临床特色为复杂冠脉病变及瓣膜性心脏病的介入治疗。年冠脉介入治疗例数近千例；主要术者完成西北首例经导管主动脉瓣膜置换术、二尖瓣返流钳夹术、经导管瓣膜植入治疗二尖瓣及三尖瓣生物瓣衰败等手术。
项目负责人身份主持国家自然科学基金4项，国家重大项目子课题1项；省部级基金4项。第一作者或通讯作者在Eur Heart J，Diabetes等发表SCI论文20余篇，核心期刊发表论文30余篇。获得国家发明专利2项及实用新型专利5项。
陆方林教授
教授，硕士生导师。1991年毕业于苏州医学院，同年考入第二军医大学研究生院，1996年获心胸外科博士学位。长期在长海医院胸心外科从事临床工作。2000年4月至2002年3月，以“外国人共同研究者”身份，在日本国立京都大学附属医院心脏血管外科从事基础及临床研究。2014赴美国休斯敦Methodist医院心血管外科进修。目前是中国医师协会心血管外科分会瓣膜、先心及介入治疗委员会委员，上海市心胸外科学会青年委员，解放军胸心外科学会青年委员会副主任委员。专业特长:心脏瓣膜疾病、先天性心脏病及大血管病等的外科治疗;今年来，在心脏瓣膜病介入治疗方面开展临床及研究工作。在国内外学术期刊发表论文10余篇，参编著作5部;曾获得军队科技进步一等奖二项、二等奖二项:上海市科技进步一等奖二项:获得国家自然基金资助三项、上海市科委基金一项。
王 斌教授
医学博士，主任医师，厦门大学副教授，硕士研究生导师
农工党厦门市委兼职副主委，厦门市拔尖人才，厦门市青年创新人才
中国胸痛中心区域认证中心（厦门） 分中心办公室主任
厦门大学附属心血管病医院急诊科主任， 胸痛中心主任
中华医学会心血管病分会结构组委员；中国医师协会心血管病分会结构组委员；中健科会结构专委会委员；中国胸痛中心认证专家；国际血管联盟中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员 ；福建省医学会心血管病分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会常务委员；亚洲青年结构俱乐部黄金会员
澳大利亚The Prince Charles Hospital (TPCH)进修学习
致力于高危心血管病急救及结构心脏病介入诊疗，尤其擅长各种高危复杂冠脉介入治疗，各类机械辅助装置下的高危介入手术治疗及各类瓣膜结构心脏病微创介入治疗。参与的多项技术为省内甚至国内首例手术。年完成冠脉介入治疗1000余例，各类瓣膜性微创介入治疗手术200余例。
作为第二完成人或福建省科技进步一等奖一项，主持及参与多项国家及省市级课题，发作各类论文40余篇，其中SCI收录10余篇。
王汝涛教授
王汝涛，医学博士，西京医院心血管内科副主任医师，硕士研究生导师，荷兰内梅亨大学访问学者，爱尔兰国立高威大学访问学者。担任欧洲心脏病学会委员（FESC），ESC大会摘要评审专家，中国医院协会心脏康复管理专委会委员，中国医药教育协会智能心血管病学专委会委员，中国超声心动图学会理事，陕西省医师协会心血管分会副总干事，陕西省医促会胸痛专委会常务委员，陕西省心脏瓣膜病介入中心联盟委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部银晶会员，陕西省药品监督管理局医疗器械外聘专家。长期从事心血管疾病的临床诊疗及研究工作。在European Heart Journal，Circulation，JACC等杂志发表SCI收录论文80余篇(总IF＞700)，引用>1600余次，第一作者单篇影响因子最高：39.3。以负责人身份主持国家自然科学基金面上项目、国家重点研发计划子课题等科研项目6项，获国家专利5项，参编英文专著1部，中文专著5部。荣获“陕西省优秀博士学位论文”，中华医学会心血管病学分会第四届“中青年心血管病学菁英-科学科研奖”，第五届“中青年心血管病学菁英-临床技术创新奖”，“长城青年医师奖”，“东方新星提名奖”，“郑笑莲教授青年先锋奖”及“钱江菁英奖提名奖”。
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