HFpEF患者肥胖评估，腰围身高比（WHtR）比BMI更具价值

脂肪量增加是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的一个重要特征。尽管体重指数（BMI）是最常用的人体测量指标，但衡量中心性肥胖的指标——腰围身高比（WHtR）能更精准地反映体脂含量及分布，且不受骨量、肌肉量、性别或种族影响，可能对HFpEF患者更具临床意义。

近期，发表于European Heart Journal的一项研究分析了HFpEF中经WHtR评估的中心性肥胖的患病率，并对既往以BMI作为肥胖亚型判断标准提出了质疑，医谱学术特此报道。

PARAGON-HF是一项国际多中心、随机、双盲、平行组试验，旨在比较沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦在HFpEF患者中的疗效。该试验纳入了年龄≥50岁、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级II-IV级、左心室射血分数≥45%、利钠肽水平升高、存在结构性心脏病，且在筛选前接受利尿剂治疗至少30天的患者。

在单盲导入期之后，所有患者被随机分配接受双盲治疗，分别给予沙库巴曲缬沙坦（目标剂量为97/103mg，每日两次）或缬沙坦（目标剂量为160mg，每日两次），并进行了为期35个月的中位随访。主要终点是心力衰竭住院总数和心血管死亡。

该研究则分析了BMI、WHtR与临床特征、预后及其与脑啡肽酶抑制剂疗效的关系。

▪基线特征

研究共对4796例患者测量了BMI，对4534例患者测量了WHtR。BMI的中位数为 29.8（IQR 26.5-33.9）kg/m²，女性为30.1（IQR 26.6-34.3）kg/m²，男性为 29.5（IQR 26.4-33.3）kg/m² 。WHtR的中位数为0.63（IQR 0.58-0.69），女性为0.64（IQR 0.58-0.70），男性为0.62（IQR 0.57-0.68）。

▪肥胖与中心性肥胖的普遍性

约一半（49%）的参与者根据BMI被认定为肥胖（≥30kg/m²），但几乎所有（96%）患者通过WHtR判断存在中心性肥胖（WHtR≥0.5）。在非肥胖（BMI<30kg/m²）患者中，860人（37%）存在明显的中心性肥胖（WHtR≥0.6）。

▪预后关联性

较高的BMI和WHtR都与更高的心力衰竭住院风险相关，但与BMI相比，WHtR与心力衰竭结局呈线性相关，并且能识别出更高比例的风险显著升高（风险增幅≥30%）的患者。在未校正分析中，BMI存在“肥胖生存悖论”（即肥胖程度较高的患者结局更好），但WHtR未观察到这种现象。

▪人体测量指标与脑啡肽酶抑制作用的效果

与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦对主要终点有适度影响（风险降低13%，P=0.056），这主要是由对心力衰竭住院总数的影响驱动，而非心血管死亡。当作为连续变量分析时，BMI较高的患者似乎从主要终点获益更大（交互作用P=0.06），转折点在BMI≥30kg/m²，而通过WHtR评估时，未观察到明显的治疗效果差异（WHtR 与治疗的交互作用P=0.52）。同样，对于心力衰竭住院总数，脑啡肽酶抑制似乎对 BMI≥30kg/m²和WHtR≥0.6的患者效果更大，尽管交互作用P值无统计学意义（约0.15-0.21）。

当将BMI和WHtR作为分类变量分析时，未观察到显著的交互作用，并且性别不影响BMI或WHtR对沙库巴曲缬沙坦治疗主要终点效果的影响（无论是分类变量还是连续变量分析）。心力衰竭结局的治疗效果不受腰围或腰臀比的影响。

在PARAGON-HF试验中，与BMI相比，几乎所有的HFpEF患者都存在中心性肥胖（通过WHtR评估），并且不良心力衰竭事件的风险与WHtR的相关性更强。这些数据挑战了目前依赖BMI评估肥胖的临床实践，并提示中心性肥胖是HFpEF的核心特征，而非特定亚型。

肥胖是全身炎症反应和心外膜脂肪扩张最常见的原因，肥胖的存在被认为代表了 HFpEF的一种独特表型。迄今为止，定义与肥胖相关的HFpEF亚型的主要依据是同时发现BMI≥30kg/m²，这符合世界卫生组织对肥胖的定义。然而，BMI受骨骼和骨骼肌质量的影响很大，并且因性别和种族而异；此外，BMI既反映了对身体无害的皮下脂肪，也反映了具有病理生理活性的内脏周围脂肪。因此，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）等机构提出，临床上重要的内脏脂肪量扩张应通过中心性肥胖的存在来定义，并使用WHtR来衡量，而非BMI。

与BMI相比，WHtR是衡量肥胖相关全身炎症（通过C反应蛋白测量）、胰岛素抵抗和心血管代谢风险因素更具区分度的指标，这在没有心力衰竭的人群中已得到证实。此外，在纵向研究中，WHtR比BMI更能预测主要不良心血管事件和心力衰竭的发生风险。

在本报告中，只有一半的HFpEF患者存在肥胖（按BMI定义），但中心性肥胖（按 WHtR定义）几乎在所有参与者中都存在。更重要的是，近80%的BMI<25kg/m²的患者存在中心性肥胖（WHtR≥0.5），在非肥胖（BMI<30kg/m²）患者中，近40%的患者存在明显的中心性肥胖（WHtR≥0.6）。在亚太地区，只有26%的患者被认为肥胖（按BMI测量），但近50%的患者存在明显的中心性肥胖（按WHtR测量）。诚然，这些发现可能受到PARAGON-HF入选标准的影响，因为该研究排除了BMI>40kg/m²和利钠肽水平较低的患者，从而减少了重度肥胖患者的参与。但尽管如此，这些发现仍强烈表明，内脏肥胖是HFpEF的一个不可或缺且几乎普遍存在的特征，这就对仅依据BMI定义的肥胖相关HFpEF亚型的存在提出了质疑。

随着BMI和WHtR的增加，患者更有可能患高血压和糖尿病，同时利钠肽水平更低、肾功能更差，促纤维化胶原蛋白生物标志物的循环水平更高。与此同时，肥胖相关的血浆容量扩张通常伴随着肾小球高滤过，内脏肥胖导致的肾周脂肪增加会引起瘦素介导的肾交感神经活动亢进，以及利钠肽的消耗，同时还会引发肾实质的炎症和纤维化。这些机制可以解释为什么WHtR较高的患者慢性肾脏病进展更快，以及减肥手术的肾脏保护作用。

在过去的研究中，使用BMI来预测心力衰竭患者的不良结局存在挑战。虽然 BMI>30kg/m²的患者心力衰竭恶化的风险增加，但其心血管或全因死亡风险往往较低。这种现象被称为“肥胖悖论”，即：尽管肥胖会导致心力衰竭，减肥可以改善心力衰竭，但BMI较高的患者死亡率却较低。

在本研究未调整和调整模型中，WHtR与随后发生的心力衰竭住院之间存在显著、明显的线性关系，且没有“肥胖悖论”的迹象。鉴于脂肪细胞质量与利钠肽清除和降解之间的紧密联系，当将利钠肽作为协变量纳入时，这些关系的强度会减弱。更重要的是，BMI仅在＞35kg/m²时（约20%的HFpEF患者具有这一特征），才显示出总心力衰竭住院率有意义的增加（30%），而当WHtR超过0.6时（约63%的HFpEF患者具有这一特征），就会出现这种风险增加。

值得注意的是，其他衡量中心性肥胖的指标，即腰围和腰臀比，在未调整模型中具有预后意义，但在调整了其他预后变量后，只有WHtR仍然与主要心力衰竭事件相关。值得注意的是，本研究发现，中心性肥胖与全因死亡率之间没有关系，这一发现与其他关于HFpEF的研究不同。另外，研究观察到脑啡肽酶抑制对BMI≥0.6的患者的主要终点有更大的影响（交互作用 P=0.06），对WHtR≥0.6的患者有数值上更大（但不显著）的影响。

总之，在这一大规模、多样性且特征明确的HFpEF患者群体中，约一半的患者存在肥胖相关的HFpEF（按BMI定义），但中心性肥胖（按WHtR定义）普遍存在。与BMI相比，WHtR与心力衰竭结局呈线性相关，能够识别出更高比例的风险显著升高的患者，且不存在“肥胖悖论”的迹象。这些数据不仅对目前依赖BMI作为衡量肥胖的指标提出了挑战，还对HFpEF中是否存在独特的肥胖相关亚型提出了质疑。未来针对HFpEF 患者的减肥干预试验应根据WHtR，而非BMI来确定符合条件的患者。

原文链接：

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf057/7985332?login=false

撰稿/Tina；审校：小羊

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