XIENCE支架系列专访｜蒋峻教授： XIENCE支架面对复杂病变优势明显，助推我国PCI治疗从量向质转变
2024年是中国冠状动脉介入治疗开展四十周年，也是XIENCE支架在中国上市十五周年。十五年，是勇往直前的青春记忆，从微弱星光，汇聚成璀璨光芒；十五年，是风雨相伴的心向远方，从一颗种子，萌芽长成参天大树；步步坚实、厚积薄发，终于破茧成蝶，反哺临床，迈入精准PCI飞速发展的黄金时代！为纪念这特别时刻，特别推出《XIENCE支架经典传承15周年，安心守护每一天》系列专访，邀请国内多位冠脉大咖参与访谈。本期特邀来自浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授接受采访，带领我们一起回首PCI发展的心路历程中初见XIENCE支架的惊喜与体会，畅谈介入技术与支架等PCI工具的发展如何助力精准PCI，优化患者的治疗，共同探寻未来介入领域技术的革新，展望冠脉介入的美好未来！
专家简介
蒋峻
医学博士，主任医师，博士生导师
浙江大学医学院附属第二医院心内科常务副主任
卫生部冠心病介入诊疗及心律失常介入诊疗培训导师。擅长复杂冠脉病变介入治疗，负责三项国家自然科学基金。现任美国心脏病学会会员(FACC) 、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国胸痛中心执行委员会委员、浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省心血管疾病介入诊疗质控中心秘书。
为术者解决复杂病变提供有力武器
二十多年来的职业生涯中，您作为亲历者，见证了我国PCI领域经历了哪些重要的发展或变化？2009年XIENCE支架正式在中国上市，临床应用15年来，XIENCE支架实现了哪些卓越改进？对国内冠脉介入领域的发展具有怎样的推动和影响？
蒋峻教授：2000年进入临床时正逢PCI逐渐兴起，那时还是裸支架的年代，随后药物洗脱支架问世，再到可降解支架，逐步发展。目前而言，我们国家总体PCI的数量正在快速的增长，其中有医保覆盖扩大、器械价格逐渐降低的影响，更重要的是我们国家总体冠心病的发病率还在持续的攀升。在这样的背景下，好的器械、好的技术可以给我们病人带来更多好的治疗效果，也将对我国实现“健康2030”目标长效助力。
药物洗脱支架是一个革命性的进步，从Andreas Gruntzig做了第一例人体的单纯的经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）开始，到Ulrich Sigwart实现了裸支架的第一例人体植入，支架不断迭代进步，为了解决临床问题不断进行技术革命。以XIENCE支架为代表的二代药物洗脱支架具有更薄的支架梁和氟化共聚物涂层，提供了更好的生物相容性，目前的临床循证证实其具有极低的血栓发生率和采用短DAPT也可保证安全性，远期再狭窄率低。
现阶段而言，我们更关注如何能够早日迎来心血管疾病发病率和死亡率的拐点。一方面，应提高对一级预防的重视，通过各种形式的媒体宣传让老百姓尽量能够坚持比较健康的生活方式，从源头上抑制疾病发展，效价比最高但是目前实行比较困难。另一方面，对已经发病的病人，目前不容忽视的是做好二级预防和规范的治疗。
介入治疗是治疗冠心病非常重要的手段。目前我们拥有好的支架平台、好的技术，可以治疗越来越多的复杂病变。与欧美不同，国内的搭桥比例较低，介入医生时常需要面对很多复杂病变，这也意味着将面临更多挑战和更高难度的手术，术者也需要更好的器械来应对这种情况，像XIENCE这样优秀的支架能够让患者有更好的远期的预后，造福更多的病人。
回首：PCI培训制度完善，术者自我提升
优秀支架带来更好远期预后
一路走来，从最初接触PCI至今，您是如何精进技术，不断突破自己？临床实践中，XIENCE支架的引入给您带来了怎样的操作感受？对患者预后有何积极影响？XIENCE支架如何帮助术者更好地处理弥漫性长病变？在您的临床实践中，XIENCE支架是否帮助您实现了某些以前难以完成的手术？
蒋峻教授：差不多是在2010年我从电生理转到冠脉PCI，到现在经历了14年。我觉得现阶段而言，健全完善的培训制度能让PCI医生掌握一些基本的造影技术，进行简单病变的处理，在这之后还要进一步提高自己的水平，这需要科室里上级医生的带领，也需要医生自身的努力，一方面应充分利用会议平台，通过精心挑选的手术直播和案例演示以及点评专家的讨论互动，获取经验，提高水平；另一方面应多看多学，在上级老师的带领下尽快进行实践。也可以通过投稿有教学意义的病例，在大型会议平台上获取经验丰富的专家的建议，随后进行反思和总结，可以更快提高。总而言之，作为一个PCI的医生，最重要的还是把临床的基本功、心内科的基本操作掌握好，在此基础上通过各种会议平台不断进行学习和提高。
其实介入治疗中难度最大的可能还是钙化和CTO病变，这些高阻力病变对器械的通过性能要求很高，不仅需要让器械顺利通过，也要确保它的涂层完整，尽可能防止远期再狭窄、血栓的发生。尤其是CTO，可能需要植入60mm甚至80mm以上长度的支架，需要充分平衡支架的通过性和远期支架的效果，需要选择循证证据更充分的支架，比如XIENCE就极具代表性，在EXCEL QOL研究中显示出不劣于外科搭桥的效果，充分体现了二代药物洗脱支架的优越特性。
对于医生和患者来说，花费时间和精力处理病变之后，确实需要优秀的支架带来更好的远期预后。
回首：设计优良、有明确短期DAPT安全性证据
XIENCE支架是更好的选择
现今XIENCE支架在处理复杂冠脉病变方面的临床价值已经被学术界认可！那么，您认为XIENCE支架在未来冠脉介入领域中的应用前景如何？
蒋峻教授：从今年开始我院已经陆续用到48mm的XIENCE长支架。通常来说，长支架一定程度上通过性会受到影响，但XIENCE支架的设计可以保证良好的通过性，同时配合好的延长导管，可以避免弥漫长病变支架无法通过的问题。对于患者而言，虽然现在支架的费用问题已经得到解决，但支架重叠处发生再狭窄的概率仍然很高，对于具体病变而言，如果一个长支架能够覆盖，将有助于减轻患者的心理压力，提高其接受程度。
需要注意的是，长支架意味着术者需要更加规范操作，最好有OCT等腔内影像学的指导，充分进行后扩张，确保支架充分膨胀和贴壁，以最大限度保证远期效果。
正如前文所述，XIENCE支架对于复杂病变展现出更好的通过性、更低的远期管腔丢失和再狭窄率，让术者在使用中更有信心。此外需要重视的是，现阶段的介入治疗中，老年患者、肿瘤患者越来越多，更需要术者平衡好血栓和出血的风险。假如患者肿瘤合并血管狭窄，介入医生需要处理好冠脉才能交给外科医生进行接下来的肿瘤治疗，因此需要使用比较好的支架，与此同时，XIENCE支架短期DAPT治疗后可改成单抗，亦有利于患者尽快接受和完成肿瘤治疗。总而言之，对于高出血风险的患者，设计优良、有明确短期DAPT安全性证据的XIENCE支架是更好的选择。
介入治疗应从量向质转变
我国冠脉介入诊疗在过去四十年间发生了巨大变化，在您看来，未来PCI技术及支架设计尚存在哪些潜在的发展方向？您觉得XIENCE支架在未来的医疗领域中还具有怎样的发展潜力？临床应用范围是否会进一步拓展？
蒋峻教授：总体来讲，冠脉介入已经进入一个相对比较平稳的时期，无论是DES、药物球囊还是可吸收支架都处在平台期。
现在我们会更关注近些年欧美同行提出的“当代PCI”概念，可能要应用更多腔内影像和生理学工具，帮助术者进行冠脉病变的精准诊疗，比如RENOVATE-COMPLEX-PCI研究就展示了腔内影像学和生理学指导PCI的精确性和优越性，不仅能给患者更加精准的治疗，也有助于获得更好的远期效果。而随着集采的陆续启动，将有更多的病人能够使用OCT、IVUS、FFR等腔内影像学及生理学工具，达到更好的治疗效果。现在我们国家整体PCI数量增长非常快，但其实应该从量向质转变，质的转变有两个含义，一是从病人角度出发，在腔内影像、功能学等工具的指导下提高病人的治疗后的质量，二是从学科角度而言，如何从临床研究入手，提高学科的影响力，再通过核心研究和发表反哺临床实践，进一步提升PCI水平。在王建安院士的带领下，我们团队在FLAVOUR研究中就发现FFR的指导不劣于IVUS指导且可以减少1/5的不必要的支架植入，同时两者的两年的治疗效果完全一样。中国拥有庞大的患者人群，介入手术的开展条件也越来越好，中国的专家和术者有条件、有基础也有义务展开类似的研究，设计好具有中国特色的临床研究来回答相应的临床问题，进而形成更好的临床方案，将我们的技术和理念推广到全球，提升和扩大中国的学科影响力，这将是我们整个心血管同行未来5年到10年需要努力关注的事情。
器械发展目前相对处于平台期，一代可降解支架的支架梁太厚，在小血管植入以后可能会增加远期血栓风险，劣于XIENCE支架。近些年广受关注的还有长支架能否通过球囊平台或支架平台的改进以改善它的通过性，以及超薄支架梁的支架能否实现，这也许会进一步提升远期预后效果。
我们期待着未来能够进行创新和改进，有更多的创新和突破，设计出更好的支架，造福于患者。
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