GW-ICC/AHS.25 | 左主干/分叉病变论坛：从影像生理到器械策略，多维技术重塑复杂冠脉介入新标准

上海市第七人民医院庄少伟教授指出，左主干病变作为冠脉介入的“总阀门”，其评估与治疗至关重要。他强调，传统冠脉造影会遗漏大量信息，而腔内影像学（IVUS/OCT）的应用已成为指南的I类推荐。多项研究证实，腔内影像学指导能显著改善患者短长期临床预后，降低心血管死亡、心梗及支架血栓风险。他详细对比了IVUS与OCT的优劣：OCT分辨率更高，在识别斑块性质、血栓（尤其是红色血栓）、支架贴壁不良及边缘夹层方面具有明显优势，且操作更便捷；而IVUS在评估大血管、开口病变及慢性肾功能不全患者时更常用。他总结，越复杂的病变越需要腔内影像学的精准指导，以优化手术策略，确保远期效果。

河南省人民医院陈岩教授探讨了冠脉计算生理学在左主干病变决策中的应用价值。他指出，临床正经历从解剖学评估向量功能学评估的转变。CT-FFR、QFR等冠脉计算生理学技术，通过流体力学模拟，能量化狭窄对血流灌注的影响，且与有创FFR具有良好的一致性。国内外指南已将其列为评估左主干临界病变的推荐（I类或IIa类）。例如，CT-FFR可无创筛选需干预的患者（<0.80），而QFR等技术无需压力导丝和诱充血药物，还能通过“虚拟支架”规划手术策略。陈岩教授同时提醒，在特定解剖情况（如极大分叉角度、慢血流）下，计算生理学的准确性可能受限，但其作为精准治疗的客观依据，正发挥日益重要的作用。

海南省人民医院廖旺教授聚焦于左主干钙化病变这一高危挑战。他强调，钙化病变会阻碍器械通过、导致支架膨胀不全和血管并发症，充分的病变预处理是手术成功的基石。首先，必须依赖腔内影像学（IVUS/OCT）精准评估钙化的厚度、角度和长度，以制定个体化策略。他系统梳理了各类处理工具：切割/刻痕球囊适用于中度钙化；旋转（Rota）或轨道（OA）旋磨术是严重钙化的主力，但在左主干应用时需警惕慢血流风险，常需血流动力学支持；血管内冲击波（IVL）技术通过声波能量震碎深层钙化，安全性高，在左主干应用前景广阔。而激光消融术在左主干应用则需高度谨慎。他总结，联合影像学指导，合理运用旋磨、冲击波等“组合拳”是攻克左主干钙化的关键。

浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授解答了左主干PCI中血流动力学支持（MCS）的应用时机。他指出，左主干PCI容错率低，一旦发生并发症易导致循环崩溃。需积极考虑MCS的患者（即“CHIP”患者）包括：临床特征不稳定（如LVEF<35%、电风暴、心衰或休克）；合并严重瓣膜病等；以及冠脉解剖极端复杂（如左主干合并右冠CTO、需旋磨的严重钙化、计划双支架等）。他介绍了IABP、Impella及V-A ECMO等不同装置的优缺点。Impella能提供更强的主动循环支持和左室卸负，而ECMO适用于合并氧合问题的循环衰竭。蒋峻教授通过精彩病例展示，强调对高危患者主动、前瞻性地使用MCS，是保障复杂左主干PCI手术安全、减少围术期风险的重要防线。

四川大学华西医院贺勇教授深入讲解了有创冠脉生理学（FFR）在左主干病变中的应用。尽管FFR在左主干的指南推荐级别（IIa）低于非左主干，但其价值独特。贺勇教授指出，造影评估左主干的“不匹配”率极高，而FFR提供了功能学金标准。研究显示，FFR指导的左主干病变延迟干预（FFR>0.80）是安全的，但远期再次血运重建率偏高。他强调了左主干FFR测量的技术细节：必须避免指引导管嵌顿造成的压力衰减，并确保达到最大充血状态（可能需更高剂量腺苷）。最大的挑战来自下游病变，严重的下游病变会“伪高估”左主干的FFR值。因此，他建议将截断值放宽至0.80，或先处理下游病变再评估主干，以确保决策的准确性。

北京大学人民医院刘健教授在下半场论坛中强调，绝大多数左主干病变（90%）累及分叉，而腔内影像学是优化分叉病变PCI的基石，已获国内外指南的强力推荐（I或IIa类）。他指出，IVUS指导（如ULTIMATE研究）能显著降低远期靶血管失败率，其“5-6-7-8”标准曾长期指导左主干分叉的优化。而OCT凭借其高分辨率，在细节评估上更具优势，如指导导丝重入网孔（wire re-cross）、评估支架膨胀、贴壁及组织脱垂。OKTOP-BIF等研究已证实，OCT指导能获得更佳的即刻和长期疗效。刘健教授展望，未来结合人工智能的影像三维重建与术前模拟，将实现分叉病变PCI的“个性化、可预测、最优化”治疗。

陆军军医大学第一附属医院张志辉教授分享了有创生理学在分叉病变中的实战技巧。他首先强调，功能学评估的首要价值是判断何为“真性分叉”，避免对功能学阴性的病变进行过度干预。在“Provisional”（单支架）策略中，最大的决策难点是主支（MV）支架植入后分支（SB）的处理。张志辉教授引用数据指出，即使造影显示分支开口狭窄>75%，其中仅有不到三分之一的病变具有功能学意义（FFR<0.80）。DKCRUSH-VI等研究证实，对于FFR阴性的分支，即使造影狭窄严重，延迟干预也是安全的。他特别提醒，不应在主支处理前常规评估分支FFR，因主支病变会干扰分支血流导致“假阳性”；正确的时机是在主支血运重建后，再评估分支功能学。

复旦大学附属华东医院曲新凯教授系统阐述了分叉病变中的分支保护策略。他强调，任何分支的丢失都会对患者造成伤害，因此术前必须精准评估，制定保护策略，防止分支闭塞。他将保护策略分为“被动保护”（不保护，仅适用于极小分支）和“主动保护”。“主动保护”包括经典的“双导丝技术”（jailed wire），即在分支预置一根导丝，以确保通路；以及更为积极的“球囊预置技术”（jailed balloon），即在分支预置球囊，主支支架释放时该球囊可部分抵御斑块移位，并在分支闭塞时辅助开通。曲新凯教授指出，是否对分支进行预扩张需个体化判断，仅在开口严重狭窄或预计重入困难时谨慎为之。他总结，术前的精细规划、术中对分支的严密监控和及时的策略调整是分支保护的核心。

郑州大学第一附属医院邱春光教授介绍了药物涂层球囊（DCB）在分叉病变中的应用。在单支架（Provisional）策略已成主流的背景下，如何处理分支（SB）成为焦点。邱春光教授指出，DCB为分支提供了一种“无植入物”的解决方案。陈少良教授牵头的DCBB研究证实，对于特定分支病变，Provisional+DCB策略优于Provisional+普通球囊。他澄清了“先DCB还是先支架”的顺序之争，指出目前90%的术者选择先处理主支，再经支架网孔对分支进行DCB治疗，此路径安全有效。他还分享了其中心在左主干等复杂真性分叉中使用DCB的经验，显示出良好的远期疗效。他最后强调，DCB治疗的基石是充分的病变预处理（如旋磨、切割），确保DCB能充分贴壁释放药物。

河北省人民医院齐晓勇教授最后就分叉病变术后的抗血小板治疗（DAPT）策略进行了总结。他指出，分叉病变因其复杂的解剖、流体力学改变及更复杂的手术（特别是双支架术式），本身即构成高血栓风险（HTR）。因此，抗血小板策略的制定必须在缺血风险（如DAPT评分）和出血风险（如PRECISE-DAPT评分）之间寻找最佳平衡。对于ACS或复杂分叉（如左主干、双支架）的患者，应优先选择强效（如替格瑞洛）且足疗程（12个月或更长）的DAPT。而对于高出血风险（HBR）患者，则应考虑缩短DAPT疗程（如1-3个月）或降阶梯治疗。齐晓勇教授特别提到，腔内影像学指导的优化PCI，是平衡风险、甚至可能缩短DAPT疗程的重要因素。