GW-ICC/AHS.25 | HRS联合论坛：从S-ICD到无X线起搏，从CSP取代BiV——CIED领域创新浪潮汹涌而至

HRS候任主席、杜克大学医学中心的Sana Al-Khatib教授首先对植入式心律转复除颤器（ICD）领域的最新进展与争议进行了权威解读。她重申，ICD在心脏性猝死（SCD）一级预防中的基石地位不容动摇。针对DANISH研究引发的关于非缺血性心肌病（NICM）患者ICD疗效的争议，她进行了深刻剖析，指出该研究因纳入了NT-proBNP水平极高、且CRT应用比例极高的特殊人群，其结论不应被泛化。荟萃分析及DANISH研究的后续亚组分析（证实≤70岁的患者仍显著获益）均支持指南继续维持NICM患者植入ICD的I类推荐。

在技术创新方面，为解决传统经静脉ICD的导线相关并发症，新设备层出不穷。全皮下ICD（S-ICD）在PRAETORIAN和ATLAS等研究中已被证实能显著减少导线相关并发症。而更新一代的血管外ICD（EV-ICD），通过将电极植入胸骨后，不仅避免了血管内植入，还首次实现了非经静脉系统的抗心动过速起搏（ATP）功能，早期研究已证实其安全性和有效性。展望未来，在新型心衰药物（ARNI、SGLT2i）广泛应用的时代，ICD的价值正被RE-CROWN-HF等研究重新评估，而如何更精准地筛选SCD高危人群，仍是该领域面临的最大挑战。

来自中国医学科学院阜外医院的樊晓寒教授分享了一项极具前瞻性的原创技术——完全经胸超声心动图（TTE）引导的无导线起搏器植入术。这项技术旨在彻底摆脱传统手术对X线透视的依赖，实现“零射线”植入，对于肾功能不全、妊娠等无法使用造影剂或应避免辐射的特殊患者意义重大，同时也保护了术者健康。

樊晓寒教授通过精彩的病例视频，详细展示了其操作流程。术者主要依靠剑突下和心尖四腔心切面，首先引导一根特制的软头导丝安全进入右心房，随后沿导丝将巨大的输送系统送至预定位置，并在超声的实时监控下，精准地将无导线起搏器（Micra或Aveir）“锚定”在右心室间隔部的理想靶点。一个关键细节是，通过TTE可以清晰地观察到Micra释放前的“鹅颈征”，并能直观评估Aveir的贴靠情况。她在报告一例困难病例时指出，TTE能够发现X线无法显示的、阻碍器械贴靠的心内肌肉束，反而为手术成功提供了更精准的导航。这项创新技术证明了无射线植入的可行性，为无导线起搏的普及开辟了新的道路。

HRS现任主席、弗吉尼亚联邦大学医学中心的Kenneth A. Ellenbogen教授围绕当前起搏领域最热门的话题——“传导系统起搏（CSP）是否已取代双心室起搏（BiV）”进行了全面而审慎的综述。他指出，答案并非简单的“是”或“否”，而需根据患者的具体情况分层讨论。

他援引了最新的多中心专家共识，对于需要心脏再同步化治疗（CRT）的心衰患者，基于海量的循证证据，BiV起搏仍是EF<40%患者的标准治疗，而CSP可作为一种替代或补救选择。然而，对于EF中度降低或正常但需要高比例心室起搏的患者，BIOPACE等最新研究令人意外地发现BiV起搏并未优于传统右心室起搏，这为CSP的应用留下了巨大空间。尽管大量回顾性研究和小型研究提示CSP在改善心功能方面可能优于BiV，但最终的结论仍有待HOT-CRT、LEAP-CRT等正在进行中的大型随机对照试验来揭晓。此外，Ellenbogen教授特别强调了“起搏-消融”（Pace-and-Ablate）策略在房颤患者中的巨大价值，并引用了黄伟剑教授的ALTERNATE-AF研究，证实希氏束起搏在该策略中优于BiV起搏。

温州医科大学附属第一医院的苏蓝教授分享了其团队利用传统Stylet驱动的起搏电极（即带有钢丝内核的常规电极）进行左束支区域起搏（LBBAP）的精湛技术。相对于专用的3830电极，这类常规电极的优势在于能够在拧入过程中实现尖端心内电图的连续监测，为精准定位提供了实时反馈。

然而，常规电极也面临着螺旋更易损伤、甚至断裂的风险。为此，苏蓝教授团队摸索出了一套独特的“改良植入法”。该方法的核心在于“分步式拧入和连续监测”，术者首先将电极尖端轻轻固定于间隔表面，然后缓慢推进电极主体，同时密切观察心内电图上左束支电位和损伤电流的动态演变。一旦记录到理想的电生理信号，即停止推进，再将螺旋完全旋出固定。通过这种精细化的操作，其中心在50余例患者中取得了极高的LBBAP成功率和优异的起搏参数，且未发生间隔穿孔等严重并发症。这项技术展示了如何通过优化操作技巧，安全、高效地利用现有常规器械完成高难度的生理性起搏，具有极高的临床推广价值。