一箭三雕——前降支CTO合并三支病变治疗一例
一箭三雕——前降支CTO合并三支病变治疗一例
患者病史
”
患者信息
间断胸闷3月
患者于3个月前无明显诱因下出现间断性胸闷，与活动相关，活动时加重，休息后可自行缓解，夜间可平卧。无黑朦、晕厥、恶心呕吐等伴随症状。于当地医院行冠脉造影，提示“前降支（LAD）完全闭塞，左回旋支高度狭窄”。诊断为“冠心病”，予“替格瑞洛、阿司匹林、麝香保心丸”口服治疗后，胸闷症状较前好转。为求进一步诊治，来我院门诊，以“冠心病、不稳定型心绞痛、心功能II级”收治入院。
病程中，患者神志清，精神可，食纳睡眠可，大便正常，诉无小便，近期体重无明显变化。
高血压数十年，最高血压145/100mmHg，口服苯磺酸氨氯地平1片 QD，平素血压控制良好
消化性溃疡个人史
慢性萎缩性胃炎
否认糖尿病、脑卒中等疾病史
检查及诊断
心电图
1.窦性心动过缓；2.V1导联QS型；3.肢导低电压。
超声检查
超声所见：
LVOT：20.8mm；IVC：26.4mm；LVOT：0.94 m/s；TAPSE：22.3mm；TR EROA：0.49cm2 TR RV：46.85ml；TR VC：5.6 mm；反流面积比：43.3%；三尖瓣环内径：34.6mm
描述：
主、肺动脉连接关系正常，升主动脉、下腔静脉增宽。右心房、右心室扩大，左房室腔内径正常范围。房、室间隔可见回声中断，房间隔中段呈瘤样凸向右房面，范围约26.1mm*8.1mm。室壁未见增厚，运动协调，收缩幅度正常，未见明显节段性运动异常。主动脉瓣回声增强、增厚，开放关闭尚可，三尖瓣腱索冗长，瓣叶于收缩期凸向右心房侧，开放可，关闭时对合不良，余瓣膜未见回声增强、增厚及粘连，开放关闭尚可。心包腔未见明显异常。
彩色多普勒及频谱多普勒：肺动脉瓣轻微反流，主动脉瓣轻微反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流。房水平可疑分流，宽约4.2mm。
组织多普勒：二尖瓣环运动速度正常。
诊断结果：
升主动脉、下腔静脉增宽
主动脉瓣钙化
右心房、右心室扩大
三尖瓣假性脱垂伴中度关闭不全
卵圆孔未闭
可疑房间隔膨出瘤
二尖瓣轻度、三尖瓣中度反流
实验室检查
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能Ⅱ级(NYHA分级）
高血压病2级(极高危)
卵圆孔未闭、房间隔膨出瘤
三尖瓣中度关闭不全
造影结果
LM（左主干）：（-）
LAD（前降支）：斑块浸润，近段完全闭塞，伴钙化。D1通过心外膜支发出侧枝（D1→心外膜支→D2→LAD）。
LCX（回旋支）：斑块浸润，近段85%狭窄。
RCA：斑块浸润，近段75%狭窄，近中段90%狭窄。RCA通过圆锥支向LAD发出侧枝循环。
病变特点
”
患者高龄，既往高血压病史，存在心力衰竭，造影提示冠脉三支病变，且前降支为CTO病变，病变血管众多，CABG手术风险大。PCI手术也存在操作难度大、处理时长较长等情况。
正向开通难度较大：前降支闭塞处未见明显残端，闭塞开口不明确，闭塞处存在对角支及间隔支多个分支，闭塞段较长，正向开通难度大。
逆向侧枝入路：RCA及D1#两只血管向LAD远端发出侧枝循环，D1侧枝循环通过心外膜支，远端重度迂曲难以通过。RCA通过圆锥支提供侧枝，侧枝直径相对较粗，且走行清晰，可作为对侧造影及尝试逆向通过；
患者三支病变，同时处理需考虑患者耐受性问题，包括支架反应性、术中造影剂用量、手术时长、心力衰竭等方面因素。
手术过程
”
患者平卧位，常规消毒，铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺右股、左桡动脉成功后，分别置入7F鞘管，给肝素3000u，合贝爽4mg，硝酸甘油200ug，用6FJL4/JR4造影导管行左、右冠状动脉造影，显示：LM管壁规则；LAD斑块浸润，近段闭塞，伴钙化，LCX斑块浸润，近段85%狭窄，RCA斑块浸润，近段75%狭窄，近中段90%狭窄，伴钙化。经讨论并征得病人及家属同意行血管内超声指导下RCA、LAD、LCX介入治疗，术中共追加3900u肝素，选用7F SAL.75、7FEBU3.5指引导管，送入Runthrough导引导丝至RCA远端，用预扩球囊至RCA近中段病变处，预扩张多次，植入支架Tivoli 2.75*18mm至RCA近中段病变处，选用高压球囊至RCA支架内后扩张多次，造影结果无残余狭窄，TIMI 3级血流。在微导管支撑下，正向尝试送入Anyreach、Sion、SUOH03、Fielder XT-A、FielderXT-R、UB3、Gaia3导引导丝至LAD远端，成功通过闭塞段，交换Runthrough导引导丝至LAD远端，用预扩球囊至LAD近段病变处，预扩张多次，植入支架Tivoli 2.75*33mm至LAD近段病变处，选用高压球囊至LAD支架内后扩张多次，造影结果无残余狭窄，TIMI3级血流，无并发症。送入Sion导引导丝至LCX远端，用预扩球囊至LCX近段病变处，预扩张多次，植入支架XIENCEAlpine2.25*23mm至LCX近段病变处，选用高压球囊至LCX支架内后扩张多次，造影结果无残余狭窄，TIMI3级血流。手术顺利，术毕缝合股动脉，病人安返病房。
手术策略
患者高龄，三支病变，心肺功能欠佳，CABG手术风险大，LCX及RCA病变均为简单病变，向家属交代病情后家属选择PCI治疗。
患者冠脉分布为右优势型，RCA供应心肌面积较大，且同时向LAD发出侧枝循环，RCA近中段重度狭窄可能为患者心绞痛的罪犯血管，且为A型病变，可首先对RCA病变进行支架治疗。
RCA通过圆锥支向LAD发出侧枝循环，侧枝血管直径相对较粗且走行较为清晰，可先尝试通过此侧枝行逆向开通，但此侧枝为心外膜侧枝，操作应尽量轻柔，选用头端更为柔软的导丝及细径微导管谨慎操作。
RCA通过圆锥支向LAD发出侧枝循环，侧枝血管直径相对较粗且走行较为清晰，可先尝试通过此侧枝行逆向开通，但此侧枝为心外膜侧枝，操作应尽量轻柔，选用头端更为柔软的导丝及细径微导管谨慎操作。
若前降支CTO病变开通顺利，考虑患者高龄、心功能不全，可进一步对LCX病变进行处理，但应注意术中造影剂用量及手术时长问题。
处理RCA病变：
Runthrough导丝至RCA远端，预扩球囊扩张RCA近中段病变处
植入支架Tivoli 2.75*18mm一枚
高压球囊后扩张后，无残余狭窄，血流TIMI3级
双侧造影，观察闭塞起始位置、长度、走行等
尝试通过RCA-圆锥支侧枝逆向开通LAD ：
微导管辅助下，用SUOH03导丝尝试送入侧枝
经微导管TIP injection可见侧枝重度迂曲
侧枝重度迂曲，反复尝试未能通过
对角支送入IVUS导管，在IVUS实时指引下用尝试穿刺闭塞段
导丝未能进入闭塞段，导丝进入间隔支
逆向造影指引下继续尝试穿刺闭塞段
导丝远端与逆向造影不重叠，未在血管真腔
反复调整导丝最终进入D2#，可见导丝远端与D2侧枝重叠，证明远端位于真腔
微导管交换工作导丝至D2#远端
双腔微导管辅助下，导丝在逆向造影指引下成功通过LAD闭塞段，逆向造影显示导丝走行于LAD真腔内
交换工作导丝至LAD远端
预扩球囊依次扩张LAD近中段病变处，造影可见远端血管显影，导丝位于真腔。
于LAD近中段植入Tivoli 2.75*33mm支架一枚，高压球囊后扩张后，血流TIMI3级
Sion导丝至LCX远端，预扩球囊扩张后，植入支架XIENCEAlpine 2.25*23mm支架一枚
术后造影支架膨胀良好，血流TIMI3级
手术小结
1.本例患者三支病变，RCA及LCX为简单病变，LAD为CTO病变，本例患者成功开通前降支CTO病变，在合理评估患者冠脉病变的基础上，同时对RCA及LCX病变进行了治疗，“一箭三雕，毕其功于一役”，减少了患者进行介入手术次数及残余风险。
2.对于前降支CTO病变，本例患者首先尝试逆向开通，发现逆向侧枝循环均重度迂曲导丝无法通过。尝试逆向开通未果后，在逆向造影指引下，采用平行导丝、正向导丝升级技术进行正向开通，顺利送入D2#进而通过LAD闭塞段，通过逆向造影证实远端位于真腔，成功完成前降支CTO病变的治疗。
3.对于CTO病变且逆向侧枝良好、侧枝上升高度高的患者，无论是否尝试逆向开通，均应进行双侧造影，通过逆向造影指引可极大提高开通成功率及安全性。
4.对于无可用逆向侧枝的CTO病变，应合理应用前向导丝升级（AWE）技术、平行导丝技术进行正向攻坚；对于近端纤维帽模糊不清并有较大分支时，可考虑在IVUS指导下穿刺纤维帽；对于闭塞段长而迂曲，远端血管条件好的CTO病变，也可尝试ADR技术。
5.对于冠脉三支病变患者的PCI治疗，应充分评估患者的冠脉特点、手术时长、造影剂用量、患者耐受情况等多个因素，制定合理安全的PCI治疗策略，既要减少患者的住院次数、经济负担等，也要充分考虑安全性。
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