国际手术丨西奈山医院Mini-Crush技术精彩演绎LAD-D1分叉病变

2023-04-25 09:36:49

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近期，CCC（Complex Coronary Cases）Live Cases直播了一例Mini-Crush治疗LAD-D1分叉处CTO病变的PCI手术。本次手术由美国西奈山心脏中心（Mount Sinai Heart）的Samin Sharma教授和Annapoorna Kini教授担任术者，同时在国内医谱平台和国外的CCC主网站、YouTube等多家平台进行了线上直播。中国医学科学院阜外医院窦克非教授担任中方特邀嘉宾，并参与讨论。Sharma教授在完善评估患者情况后，对LAD行Finecross支撑下Gaia3导丝穿刺，D1行波科Fighter导丝穿刺，充分球囊预处理后的Mini-Crush双支架技术如行云流水般，一气呵成，最终术后患者冠脉造影效果良好。

病例介绍

59岁男性患者，临床表现为CCS（慢性冠脉综合征）Ⅲ型心绞痛，MPI（核素心肌灌注显像技术）显示前壁、侧壁和下壁缺血。CAD（冠心病）危险因素有控制性高脂血症、吸烟，SAQ评分56。既往无心脏病病史，超声提示EF值45%-52%。2023年3月27日，心导管检查显示2 V CAD（冠心病）：LAD（左前降支）中段CTO（慢性完全闭塞性病变）病变伴有95%的LAD-D1分叉病变(1,1,1)，LCx-OM1支80% ，RCA（右冠状动脉）的FFR（血流储备分数）无显著性改变，SYNTAX评分27分。患者LCx-OM1支成功完成Xience Skypoint DES（药物洗脱支架）干预手术。每日氯吡格雷75mg，美托洛尔XL 50mg。现计划使用Mini-Crush技术对LAD-D1分叉处CTO病变进行成像引导的PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术。

手术过程

在手术中进行冠脉造影后（图1），评估闭塞部位，制定诊疗策略。在Finecross微导管支撑下，采用Gaia3导丝进行前向穿刺（图2），在多次尝试后顺利通过闭塞段到达LAD远端，随后植入指引导管，再用球囊进行预处理（图3）。在微导管支撑下对DI（第一对角支）进行穿刺，Fighter导丝顺利穿过LAD的第一血管分支处，进入分支血管远端（图4），随后用Cutting球囊进行预处理（图5）。预处理后造影（图6），在血管内植入主支和分支支架，分支支架延伸到主支血管内0.5-1.0mm，主支支架的近端应接近分支支架（图7）。先部署分支支架，移除分支血管内球囊，血管造影检查分支血管内情况，若分支远端无夹层则移除分支内导丝（图8）。检查主支支架位置并扩张支架，取出支架内球囊（图9）。随后再将球囊分别通过分支和主支血管并扩张，KBI（双球囊对吻扩张技术）后，根据术者个人经验适当行POT（近端支架优化技术），最终患者冠脉造影血流通畅（图10），血流动力学稳定。

图1：患者术前冠脉造影

图2：Gaia3导丝穿刺到LAD远端

图3：导丝穿过LAD的第一分支处，进入D1血管远端

图4：主支血管球囊预处理

图5：cuting球囊进行预处理

图6：预处理后造影

图7：LAD和D1植入支架

图8：D1球囊扩张后，移出导丝

图9：LAD球囊扩张

图10：最终术后冠脉造影

术后复盘

Sharma教授针对本次手术过程中的操作步骤和所用器械进行总结，他提到作为临床上常用的微导管，Finecross与Corsair具有各自的优劣势。Finecross通过性和柔韧性比Corsair更好些，但缺乏旋转进出的能力，一定情况下，遇到硬的病变时微导管跟进性不够。而Corsair由于外径较大，提供的支撑力和稳定性则优于Finecross，但在通过迂曲的血管时，缺少灵活性。术中我们可以根据患者具体情况，具体做出调整。

在处理D1分叉病变时，Sharma教授团队选择了Fighter导丝，从结果来看，该导丝比较容易操作，也较顺利通过LAD-D1分叉部位的CTO病变，大大缩短了开通时间，提高了开通效率。临床上对于正向导丝的选择需要参考诸多因素，患者病变组织的病理组织学对于导丝策略选择至关重要。此外，手术过程对术者的个人经验积累有一定的考量，导丝穿过不同组织时存在手感差异，根据一定的手感可以帮助我们判断导丝前进方向和是否需要更换导丝。因此，在选择导丝时，只有掌握不同导丝的优劣势，才能更好的辅助我们进行手术。

本例手术中未使用血管内超声（IVUS）辅助，但也取得了很好的术后效果。窦克非教授在此强调对于左主干病变，尤其是复杂真性分叉病变，由于其本身的解剖结构特点而成为冠脉介入治疗中的难点。冠脉造影因只能提供管腔的二维图像，无法精确地评价冠脉管腔真实直径、斑块负荷、血管钙化及成角等特点，对于左主干病变的诊断具有局限性。IVUS是目前应用广泛且成熟的血管内成像技术，可以为临床提供很多有价值的信息，合理应用再结合患者本身的临床特异性，有助于帮助我们制定最佳的诊疗策略。

专家简介

Samin K. Sharma 教授

西奈山心脏中心

Samin K. Sharma 教授以进行最多数量的复杂冠状动脉介入治疗而闻名，成功率最高，并发症发生率极低。根据纽约州卫生部的报告（自 1994 年起），他在纽约州的介入心脏病专家中拥有最高的血管成形术成功率和最低的死亡率 <0.2%，获得了众多享有盛誉的星级称号（显著低于预期死亡率）。在 Sharma教授的领导下，西奈山医院心导管实验室已成为纽约最好和最繁忙的中心之一，为所有简单和复杂心脏病患者提供最先进的心脏介入治疗。除了冠状动脉介入治疗，Sharma教授擅长二尖瓣和主动脉瓣狭窄的非手术治疗和经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

Dr.Sharma于 2004 年至 2016 年在纽约州心脏咨询委员会任职，该委员会就纽约各家医院的健康政策和监督、安全性和心脏护理的适当性问题向卫生部和州长提供建议。Sharma 教授因其对医学的杰出贡献而获得州长卓越奖（2006 年）。

Sharma 教授还热衷于教学和培训研究员，因此在 2000 年他被授予 SimonDack 心脏病学部最佳教师和 2009 年心脏病学研究员感谢奖。Sharma 教授每个月前往印度都向印度心脏病专家教授血管成形术的艺术。

在Sharma教授的领导下，复杂冠状动脉和血管病例现场研讨会 ( www.cccsymposium.org ) 于 1998 年开始，每年都有超过 800 名代表参加。现场课程的主要重点是安全执行复杂冠状动脉介入治疗的技术方面。2009 年 7 月，Sharma 教授推出了每月一次的网络直播系列 ( www.ccclivecases.org )，这是全球介入心脏病学的革命性教学工具。这个直播节目的重点是帮助观众了解介入疾病管理的复杂性。每个网络广播在全球范围内获得超过 5000 次的页面浏览量。

Sharma教授经常出现在国际、国家和地方电视台、报纸和杂志上，一直是媒体报道的焦点，例如：今日秀、CBS新闻、NBC新闻、福克斯新闻、PIX11、纽约泰晤士报、华尔街日报、纽约杂志、路透社、商业周刊、今日心脏病学、海外印度、今日印度、巴伦周刊、福布斯、新闻周刊、华盛顿邮报、克雷恩的纽约商业、纽约每日新闻、新闻日报和纽约邮报。

Sharma教授获得了众多医学协会和社区颁发的卓越奖项，仅举几项最近的奖项：AAPI-QLI 颁发的 2014 年医师科学家奖、2011 年埃利斯岛荣誉勋章、2011 年美国心脏协会心血管科学成就奖& 2011 年美国印第安裔医师协会 (AAPI)医学奖，2010 年美国印第安人协会 (AIA) 卓越医学奖，2010年荣获AAPI学术卓越三州论坛，2005-2008 年和 2011- 2021 年最佳医生、2008-2021 年超级医生、2007 年西奈山医院雅可比奖章、2007 年西奈山医院年度医师。

Sharma教授从 S.M.S. 获得医学学位。1978 年，他在印度斋浦尔医学院获得八枚金牌和五项荣誉，在他的医学院和州立大学中排名第一。1983年，他在纽约比克曼市中心医院 (NY Infirmary-Beekman Downtown Hospital) 接受内科住院医师培训 (1983-1986)，在埃尔姆赫斯特医院 (Elmhurst Hospital) 进行心脏病学培训 (1986-1988)，并在西奈山医院 (Mount Sinai Hospital) 接受介入培训 (1988) -1990）。随后，他于 1990 年被任命为西奈山医院的主治医师，目前担任介入心脏病学主任（自 1996 年起）、临床心脏病学主任（自 2011 年起）、国际临床联盟院长（自 2011 年起）、西奈心脏网络主席（自 2011 年起），是Anandi Lal Sharma 心脏病学医学教授。他撰写了350多篇文章，420篇摘要，以及三本书。

Sharma 教授在他的家乡印度斋浦尔建立了一家最先进的心脏医院（Eternal Heart Care Center，EHCC），为各种患者提供优质护理，包括弱势群体和生活在贫困线以下的患者。

特邀嘉宾简介

窦克非教授

中国医学科学院阜外医院

中国医学科学院阜外医院主任医师，博士研究生导师，现任中国医学科学院阜外医院内科管委会主任，心血管代谢中心主任，冠心病中心副主任，冠心病五病区主任，心血管疾病国家重点实验室PI。学术团体兼职包括中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员、第三届中国医师协会心血管内科分会青年医师工作委员会副主任委员、美国心脏病学院（ACC）会员、美国心血管造影和介入学院（SCAI）会员。2020年入选国家百千万人才工程，获国家级有突出贡献中青年专家荣誉称号。从事冠心病的临床诊断、介入治疗及基础相关工作与研究20余年，是中国获“Hybrid CTO 带教专家”认证的介入术者，多次作为第一术者在美国经导管心血管治疗年会（TCT）、欧洲心血管介入大会（EuroPCR）、中国介入心脏病学大会（CIT）等国际会议进行高难度手术示教演示。第一作者/通讯作者共发表SCI论著70余篇，总影响因子超过300分，其中包括JACC、JACC Cardiovasc Interv、Circ Cardiovasc Interv、J Nucl Med等学科顶尖期刊。

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