RDN——治疗高血压的“第三架马车”
高血压不仅仅是目前我国患病人数最多的慢性非传染性疾病，同时也是导致城乡居民心血管疾病死亡、致残的最重要危险因素。高血压管理是防治心血管病的重要所在。一项荟萃分析发现，收缩压（SBP）每降低10mmHg，主要心血管疾病风险降低20%，冠心病风险下降17%，卒中风险下降27%，心衰风险下降28%，全因死亡风险下降13%[1]。
以往，我国治疗高血压的方式包括药物治疗和生活方式干预（减少钠盐摄入、增加钾摄入，合理膳食，控制体重，不吸烟，限制饮酒，增加运动，心理平衡，管理睡眠），其中药物治疗是降压的主要方式。常用降压药物包括钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。近年来虽然我国高血压患者控制率有所提高，达16.8%，但仍处于较低水平。
临床治疗高血压主要面临三个难题。一是患者依从性差。有研究显示，只有17%的患者能够遵医嘱服用降压药，有效控制血压。而医生对提高患者依从性无较好的办法。二是难治性患者数量庞大。据统计，临床上约有3000多万高血压患者属于真性难治性高血压，联合多种降压药也难以控制血压，是临床棘手问题。三是高血压合并症重，危害大。高血压发展过程涉及一系列互相关联的血流动力学和代谢改变的复杂综合征，将导致心脏、脑及肾等靶器官的损害，因此高血压患者常合并其他脏器疾病，而这些合并症还会加重高血压的发展。治疗关键是控制血压，难度较大。例如慢性肾病合并高血压患者约1800多万，无法服用药物控制血压，从而加快步入透析的绝境，过高的血压甚至危及生命。
经肾动脉去肾交感神经（RDN）是一种腔内的、基于设备的新兴的高血压微创治疗方法，已有多项研究结果证明RDN能够安全可靠地阻断部分肾交感神经，有效降低高血压，为全球高血压降压达标提供了一种潜在的、令人振奋的治疗选择。近年来，随着RDN技术和设备的不断发展与成熟，成为高血压领域临床治疗的新方案。未来，生活方式干预指导、药物治疗和微创介入治疗这“三驾马车”将是高血压实现精准慢病治疗新格局。
早在2019年，日本高血压学会表示RDN可以作为一种用于轻度至顽固性高血压患者的非药物治疗方法[2]。
2020年亚洲RDN联盟表示任何原因不耐受或不依从抗高血压药物的人可以使用RDN[3]。
2021年欧洲高血压学会（ESH）根据长达3年的数据，证明RDN无明显的短期或长期副作用，是治疗高血压的一个循证选择[4]。心血管造影和介入协会与国家肾脏基金会的专家共识指出，RDN治疗未被控制的高血压的有效性已经得到一致验证，相比药物，RDN可24h持续降压，增加TTR[5]。
2023年欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）发表共识声明，RDN 适用于范围从轻度到中重度和顽固性高血压的广泛患者[7]。
同年欧洲高血压协会在第32届年会上公布了最新版肾动脉交感神经消融术指南，RDN应用于高血压患者的临床治疗，获得了新版指南II类推荐，B类证据级别[8]。支持将RDN作为除药物治疗和改变生活方式之外的安全有效的补充治疗方案，用于降低患者血压。这一更新同时得到欧洲肾脏协会（ERA）和国际高血压学会（ISH）的充分认可。三大学会共同发声，RDN作为高血压治疗的第三支柱，正式官宣！
《中国高血压防治指南2023年版》也推荐RND疗法，建议在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上考虑开展RND；对于排除继发病因、药物难以控制血压的心血管高风险患者以及药物依从性差的高血压患者，应考虑开展 RND 治疗。
2022年台湾高血压学会(THS)联合台湾心脏病学会(TSOC)发布共识声明，对于具有高心血管风险的高血压患者，可以考虑RDN作为降压策略(Ila，LOEB)[6]。
肾脏在高血压发病机制中起关键作用，具有调节血压的双向机制：即通过肾传出神经（肾交感神经），调节与肾直接相关的数个生理机制调控血压，如水钠的代谢、肾素血管紧张素、醛固酮系统等，引起肾素-血管紧张素-醛固酮增加、肾小球滤过率降低，促进高血压发生和病程进展；亦通过肾传入神经，经中枢系统调节全身的交感张力，如心肌收缩力和心率、外周血管阻力等参与血压的调节，引起交感-肾上腺系统激活，使血管收缩和心脏收缩力加强，加重高血压。一般而言，前者是肾调节血压的慢相反应，后者是调节血压的快相反应，这是血压调控中至为关键的体液—神经机制。而RDN则是在这两个水平上，中断、或至少减弱了肾与中枢神经系统的关联，降低交感张力，从而达到治疗高血压的目的。
基于RDN的降压原理，RDN的作用机制相当于β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ARB、AECI多种降压药物的联合作用。
RDN技术已经历10余年发展，目前可采用多种方式进行RND治疗，包括射频消融、超声消融、冷冻消融、化学消融等，其中主要以射频消融和超声消融为主导。
基于导管的射频消融技术是最早应用于RDN领域的消融技术，凭借其在电生理学中积累的大量临床数据和基础科研理论，射频RDN的相关临床进展迅速、应用优势显著。射频RDN的原理为：高频交变电流通过消融电极导入组织，再经体表电极形成回路，电极周围组织中的离子受电流方向高频互换的影响发生震荡，摩擦产热继而损伤神经，并非电极直接发热。从等温线示意图可以看出，电极与组织的接触面不是温度最高处。射频消融能确保安全。
从解剖结构来看，肾交感神经主要从胸12至腰2脊髓发出，其纤维经腹腔神经丛支配肾动脉，肾动脉周围的交感神经大量分布。副交感神经存在的证据至今尚不明确。肾交感神经纤维包绕在肾动脉周围，肾动脉近端的神经分布量高但距离血管较远，远端的神经组织集中在靠近血管的位置，分支消融效果更好，分支+主干360度充分消融有助提高手术效果。
RDN射频消融的能量选择，是安全性的关键。射频热消融，低阻值的神经更易导电，损伤更有选择性。组织对温度的耐受也有所不同，神经45℃失活，血管内皮65℃受损。因此RDN消融设定60℃保护温度，只消融神经而不损伤血管。
基于以上考虑，为提高消融的效率和安全性，魅丽纬叶Netrod®第三代网篮六电极RDN消融系统基于肾动脉血管结构进行了全新设计，并于2021年获得美国FDA“突破性设备”认证，国内唯一获此认证的射频RDN产品。其诸多优化设计体现在：
采用三维可控扩张网篮设计，能适应3-12mm不同直径血管；
网篮三维设计使得产品顺应性强，在血管中贴壁性能优异；
采用独立六电极六通道+四象限消融设计，六电极呈360度螺旋排布，全面覆盖肾动脉主干和分支周围的交感神经纤维，并形成独特的连续能量场，做到高效消融；
采用自适应功率温控模式，操作过程中设备能及时提供温控式智能反馈及保护，效果如同隔山打牛，损毁神经的同时不损伤血管。与其它产品相比，该产品大大提高了消融效率及消融效果，一台手术时间可以控制在平均40分钟左右，手术时间短，消融效率高；
“十年磨一剑，降压硬道理”。今年5月17日，在EuroPCR 2023学术大会Late-Breaking clinical data环节上，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队重磅公布了Netrod®-HTN临床试验的研究结果。结果显示，与基线相比，6个月RDN组诊室收缩压下降25.2mmHg，24小时动态收缩压下降12.6mmHg，显著优于假手术组；术后6个月诊室SBP达标率RDN组（64.7%）显著优于假手术组（7.7%）；血压降低5mmHg以上应答率达到93.4%，10mmHg以上应答率达到89%；未发生与器械相关的严重不良事件。
RDN作为一种通过导管微创介入手术治疗高血压的革命性创新疗法，已隆重登上了临床舞台。在未来，RDN将在有丰富高血压诊治经验的团队有序开展，发挥其临床价值，为更多的高血压患者带去健康福音。期待在临床专家和研发企业的共同努力下，这项技术能够在中国蓬勃发展，共同见证中国技术的崛起。
参考文献
[1] Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-967.
[2] Umemura S, Arima H, Arima S, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019). Hypertens Res. 2019 Sep;42(9):1235-1481.
[3] Kario K, Kim BK, Aoki J, et al. Renal Denervation in Asia: Consensus Statement of the Asia Renal Denervation Consortium. Hypertension. 2020 Mar;75(3):590-602.
[4] Schmieder RE, members of the ESH Working Group on Device-Based Treatment of Hypertension,et al. European Society of Hypertension position paper on renal denervation 2021. J Hypertens. 2021 Sep 1;39(9):1733-1741.
[5] Kandzari DE, Townsend RR, Bakris G, et al. Renal denervation in hypertension patients: Proceedings from an expert consensus roundtable cosponsored by SCAI and NKF. Catheter Cardiovasc Interv. 2021 Sep;98(3):416-426.
[6] Wang TD, Chiang CE, Chao TH,et al. 2022 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension. Acta Cardiol Sin. 2022 May;38(3):225-325.
[7] Barbato E, Azizi M, Schmieder RE,et al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2023 Apr 17;44(15):1313-1330.
[8] Mancia Chairperson G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21.