二尖瓣反流的病因与介入治疗

MR 可分为退行性MR（DMR）、功能性MR（FMR）、混合型MR。DMR又称原发性MR，反流的发生与瓣环扩张、小叶脱垂和腱索断裂有关。FMR又称继发性MR（SMR），该病变是继发于左心室扩张，左心室扩大导致瓣环相对性扩张，从而导致反流的形成。混合性MR 同时存在以上两种病因，比如急性心肌梗死后二尖瓣腱索断裂合并左心室扩大引起二尖瓣闭合不全。

TR 也可分为退行性 TR（DTR）与功能性TR（FTR）两类。其中临床上95%的TR是FTR，所以TR往往使用内科药物治疗 ，很少通过手术或经导管介入干预。DTR 较为少见，病因主要包括三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂、风湿性心脏病与感染性心内膜炎侵袭三尖瓣、三尖瓣乳头肌功能不全、外伤、心内膜心肌纤维化等。

目前 TEER 治疗主要以外科 Carpentier 分型为重要依据，根据瓣叶的活动度进行区分（表 1）。

TEER已经被2020年美国心脏病学会/美国心脏协会的心脏瓣膜病处理指南以及2021 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心脏瓣膜病管理指南推荐作为外科手术高危的PMR或SMR患者的重要治疗方式。

越来越多的临床研究以及经验证实 TEER 的适应证越来越广泛，其主要优势包括：① 根据外科缘对缘修复技术的原理而研发，故其临床效果确切，而且对瓣膜周围结构和功能影响较小；② 实现微创方式经导管途径完成，创伤小、恢复快；③ 保留原来的瓣膜，植入器械相对较小而少，非心房颤动患者不需要服用额外的抗凝药物；④ 大部分步骤在超声指导下完成，X 线辐射剂量少，而且不需要使用造影剂。

TEER的主要装置以国际器械为主，比如MitraClip 装置、PASCAL装置。国内自主研发的TEER器械仍处于早期阶段，其在整合国外夹合器技术的基础上进行了较多结构设计上的自主创新，目前临床应用均为上市前临床研究，还没有进入商业化阶段。

在TEER术后，患者需要定期进行常规经胸超声心动图检查，随访内容包括：MR程度、平均跨瓣压差、MVA，夹合器位置是否移位或脱落、心腔大小、肺动脉压力、肺静脉血流等参数指标。如果经胸超声心动图检查因透声差不能明确诊断，则需要进行TEE检查以明确诊断。

经导管二尖瓣环成形术广泛用于 FMR，其目的是保留瓣膜原有解剖结构，避免进行性的瓣环扩张并减少环状周长为将来瓣膜置换做准备。

相对于缘对缘技术，二尖瓣环成形技术的相关器械发展相对缓慢，循证医学证据也较少，目前只有三种装置（Carillon、Cardio band、Mitralign）在欧洲获得批准并获得CE标志。

Neo Chord是目前唯一FDA批准的经心尖人工腱索植入装置，装置从心尖处开约 2~3 cm 的入路后，向上到达连枷样或脱垂的二尖瓣瓣叶，人工腱索与其缝合后引线固定在心尖部，通过调节引线的长度来控制MR。该装置主要应用于二尖瓣脱垂和连枷瓣等DMR。

经导管二尖瓣置换术的应用给无法进行二尖瓣外科手术、二尖瓣外科置换术后瓣膜衰败及二尖瓣环成形术后MR的患者带来了新的解决方案，主要器械有Tendyne、SAPIEN M3等。

对于二尖瓣置换技术，仍面临诸多挑战。首先从二尖瓣解剖上而言，二尖瓣瓣环尺寸、几何形状以及锚定位点都需个体化设计。其次 80% 的患者是通过经心尖入路进行置换，有证据证明心尖入路输送装置尺寸与心尖部出血和手术死亡率增加有关。然后术中流出道梗阻问题也不容忽视。植入前尽早识别流出道梗阻，然后重新锚定植入是减少梗阻的方法，但这往往也是手术难点。

我国研发的Mitral Stitch既可以缘对缘修复FMR，又可以通过植入腱索治疗DMR。该装置结合了Mitra Clip与Neo Chord的优势，使患者植入的腱索数目更少，并利用自带的伸缩臂钳夹脱垂小叶，进一步减少了反流程度。

参考文献

[1]程琦,于子翔,马依彤.经导管介入治疗二尖瓣和三尖瓣反流的进展[J].中国心血管病研究,2023,21(10):884-890.

[2]陈涛,于波.经导管二尖瓣缘对缘修复术在二尖瓣反流中的应用进展[J].华西医学,2023,38(09):1281-1287.

[3]潘翠珍,潘文志,周达新等.二尖瓣经导管缘对缘修复的超声心动图操作规范中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(10):721-733.

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