对话RDN丨王效增教授：重塑高血压治疗格局，RDN值得被寄予厚望
RDN（经皮肾动脉交感神经射频消融术）的安全性和有效性日益得到领域专家广泛认可，RDN疗法成为继药物治疗、生活方式干预后高血压治疗的第三驾马车得到学界的广泛共识。
为促进RDN疗法的规范应用，传达RDN最新前沿新声，《医谱学术》特创办“对话RDN”学术专栏，聚焦RDN领域前沿进展，围绕RDN领域的热点、难点问题进行探讨，倾听权威专家的独到见解，展望RDN未来蓬勃发展之景。
“对话RDN”第九期，我们特邀北部战区总医院王效增教授对RDN在高血压治疗中的意义，开展RDN的注意事项、RDN的多器官获益进行分享。
释疑 · 洞察 · 展望
王效增 教授
立于新时代，高血压的管理也迎来新思维。在RDN的帮助下，我国高血压管理将迎来新局面，让我们拭目以待
新时代当有新作为
RDN扬帆起航正当时
《医谱学术》：我国高血压患病人群基数庞大，而目前我国高血压疾病控制率及达标率均较低，针对此现状，很多专家认为RDN将开启我国高血压治疗的新格局。您对此有何看法？您如何看待RDN在高血压防治方面的意义？
王效增教授：我国是高血压大国，《中国心血管健康与疾病报告 2022 概要》数据显示，我国成人高血压患病人数高达2.45 亿。尽管通过科普教育，公众对于高血压的认识有所提高，但中国≥18 岁成人高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8% 和16.8%，远未达到临床预期。
高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，积极控制高血压可改善心血管疾病的发病率，降低心血管疾病的死亡率，对国人健康十分有利。进一步提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，仍是当前的重要任务。
目前，尽管用于高血压的药物十分丰富，但患者对降压药物治疗的依从性并不理想。同时合并其他药物的应用使得高血压管理的难度增加。当患者存在危及生命的其他合并症，如心肌梗死等，常常因重视合并症的治疗而忽略降压治疗，所以对于高血压的患者宣教仍要加强。而且临床有部分患者属于难治性高血压，患者即使使用多种降压药，血压依旧难以控制。我国对于高血压的规范管理，任重而道远。
近年来，RDN的研究取得了长足的进步，为我国高血压的治疗也带来了新的方法。对于难治性高血压、高血压药物不耐受、药物依从性不佳、不愿意服用降压药物的患者，RDN可减少其服药物的种类、剂量，改善其治疗体验，并使患者获得长期有效的血压下降，是一项非常具有前景的治疗方法。
同时，随着RDN器械的不断发展与迭代，该疗法也将对高血压学科的发展起到巨大的推动作用，从而进一步提高我国高血压整体治疗率和控制率，降低心血管疾病的发生率和死亡率，利国利民。
总之，立于新时代，高血压的管理也迎来新思维。在RDN的帮助下，我国高血压管理将迎来新局面。
规范推进、稳扎稳打
助力RDN发扬光大
《医谱学术》：RDN治疗高血压的安全性和有效性已经得到证实，目前全世界范围内都在进行RDN的有益探索。您认为在我国庞大的高血压患者群体，尤其基层患者群体中应用RDN需要注意哪些问题？
王效增教授：RDN未来在临床应用，需要注意以下几方面：
首先，如何将临床试验中行之有效的方法应用于实践，是我们需要思考的问题。规范的操作有助于提高RDN的降压水平，所以需要对医生团队进行严格的培训，将理论与实践相结合，培训其路径和操作方法。
其次，对于临床医生而言，如何选择RDN适宜的人群，也非常重要。RDN的开展应先在更可能受益的人群中进行，比如难治性高血压人群、高血压药物不耐受、药物依从性不佳的人群，然后随着临床实践经验的不断丰富和临床证据的积累，再逐步推广至更广泛的人群。
最后，学科发展要注重临床科研，建立患者数据库，总结RDN的近期、远期疗效，从长远角度出发，让更适合的患者得到更优化的治疗，从而使RDN疗法发扬光大。
多学科齐心协力
持续探索RDN的多器官获益
《医谱学术》：不仅在高血压领域，RDN也正在多个领域进行研究，包括用于糖尿病、阵发性房颤、心力衰竭等，请您谈谈未来RDN的发展前景。
王效增教授：近年来，在神经病学专家、心血管专家、介入学专家的通力合作下，针对交感神经兴奋性与RDN疗法开展了诸多基础和临床研究。有研究显示，RDN除了具有降压作用，对阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)也具有改善作用。另有研究发现，肺静脉隔离（PVI）联合RDN可减少房颤患者的复发率。RDN在心衰领域的探索也多有报道。所以，RDN具有多器官获益，通过一种机制有望对多种疾病发挥效用的特点，相信通过多学科协作，RDN在多种疾病中应用的作用机制将更加明确，RDN的临床治疗前景将更加开阔。
延伸阅读：
Hypertension发表的一项前瞻性、II期、概念验证、随机、开放标签试验[1]显示，RDN可以降低患有OSA的难治性高血压患者的血压，同时伴随着OSA临床症状的改善。
研究将60例伴有中重度OSA(呼吸暂停/低通气指数≥15)的难治性高血压患者按照1:1的比例(平行分配，无分层)随机分为RDN组(30例)和对照组(30例)，随访时间为6个月。研究的主要终点是术后3个月时诊室收缩压降低。次要终点包括舒张压和动态血压降低，3个月时呼吸暂停/低通气指数和生化指标的变化，以及6个月时超声心动图测量结果的变化。
结果显示，3个月时，RDN组的诊室血压和动态血压均显著降低。其中，RDN组的诊室收缩血压下降了22±23mmHg(P＜0.001)，而对照组的收缩压水平与基线相比没有显著差异(变化为-5±17mmHg，P＝0.12)，主要终点诊室收缩压组间变化差异显著，P=0.002。舒张压水平显著降低(−9±21 mmHg;P=0.031)，而对照组无明显差异(−3±11 mmHg;P=0.18)。收缩压变化组间差异显著(-17 mmHg[- 27至- 6 mmHg])，但舒张压变化组间差异不显著(- 6 mmHg[-15至3 mmHg])。
术后3个月，RDN组24小时、白天和夜间动态血压水平均显著下降，但在对照组中却没有明显变化。日间动态血压和24小时动态血压水平有显著的组间差异，但夜间动态血压水平的组间差异不显著。
同时，术后3个月时OSA严重程度也显著降低(呼吸暂停/低通气指数，39.4±25.5次事件/小时vs. 31.2±23.4次事件/小时；P＝0.015)。呼吸暂停/低通气指数变化的组间差异同样显著(P＝0.05)。
术后6个月时，RDN 组的诊室血压和动态血压持续下降，超声心动图整体纵向应变测量值显著改善(+2.4%；P＝0.014)，且组间差异显著(P＝0.001)。
在第40届美国心律学会年会(HRS 2019)上，美国Jonathan Steinberg博士现场报告了ERADICATE-AF试验[2]结果。
ERADICATE-AF试验是一项多中心、单盲、随机临床试验，由5家中心参与，共计入选302例症状性阵发性房颤（A-fib）、明显高血压（服用1种及以上抗压药时收缩压≥130 mm Hg和/或舒张压≥80 mm Hg）且转诊需房颤消融的患者，并将患者分至单纯PVI组和PVI+RDN组。
研究在术后1、3、6、9、12个月进行随访，主要终点为12个月内无抗心律失常药物治疗下的房颤（包括任何持续30 秒或更长时间的房扑或房速）复发率（前3个月“空白期”除外）。次要终点包括30天内的手术并发症和6个月、12个月的血压控制情况。
结果发现术后12月时，与单纯PVI组患者相比，PVI+RDN组患者无房颤复发的比例更高(72.1% vs 56.5%，HR 0.57；95% CI 0.38-0.85，P=0.006)。
在血压控制方面，单纯PVI组血压平均下降3/2mmHg，而PVI+RDN组血压平均下降可达16/11mmHg，无论收缩压还是舒张压的下降均显示出显著的组间差异（P＜0.001）。
并且，PVI+RDN组的术后心血管住院率更低(5.2% vs 12.1%，P=0.01)。
在安全性方面，两组的介入相关并发症无显著差异(4.5% vs 4.7，P=0.96)。
该试验结果表明，对于血压控制不佳的A-fib患者，在行PVI的同时联合进行RDN可减少术后12月内的房颤复发率，并且改善血压控制和降低心血管事件的住院率，同时并不增加手术相关并发症的发生率。
Heliyon杂志2022年发表的一项荟萃分析系统评估了双侧RDN在射血分数（LVEF）降低的慢性心力衰竭（HFrEF）患者中的疗效和安全性[3]。
文章对2019年12月21日之前发表在PubMed、EMBASE、MEDLINE和ClinicalTrials.gov的文献进行检索，最终纳入7项研究。
主要研究终点为NYHA分级、6分钟步行试验、NT-proBNP水平、左室射血分数(LVEF)和其他心脏参数，包括左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)和左心房内径(LAD)。次要终点包括收缩压、舒张压、心率(HR)、肾小球滤过率(GFR)和肌酐的变化。
结果显示，从基线到RDN术后6个月，患者平均NYHA分级下降了0.9，与心力衰竭症状的改善一致(95% CI, -1.6 to -0.2; P=0.018)；6分钟步行试验的平均距离增加了79.5 m(95% CI, 26.9 to 132.1; P=0.003)；平均NT-proBNP水平降低520.6 pg/mL(95% CI，-1128.4 to 87.2；P=0.093)。
RDN使LVEF增加5.7%(95% CI, 1.6 to 9.6; P=0.004)，LVESD显著降低0.4 cm (95% CI, -0.5 to -0.2; P<0.001)，LVEDD显著降低0.5 cm(95% CI, -0.6 to -0.3; P<0.001)，LAD降低0.4 cm(95% CI, -0.8 to 0; P=0.045)。
在次要终点方面，RDN显著降低收缩压9.4 mmHg(95% CI, -16.3 to -2.4; P<0.008)，舒张压降低4.9 mmHg(95% CI, -9.5 to -0.4; P<0.033)，HR降低4.5 bpm(95% CI, -8.2to -0.9; P=0.015)。
但同时，RDN并未显著改变GFR(MD, 7.9；95% CI, -5.0 to 20.8; P=0.230)或血清肌酐水平(MD，-7.2；95% CI, -23.7 to 9.4; P< 0.397)。
总之，在HFrEF患者中，双侧RDN安全、耐受性良好。RDN改善了心衰的体征和症状，并降低了收缩压和舒张压，且不影响肾功能。
结 语
除了强效降压，RDN对多种慢性疾病的治疗都有一定的潜在应用价值，相信在规范应用中，RDN将为更多患者带来获益，并推动高血压学科建设和我国高血压的管理再上新台阶。
陆止于此，海始于斯。当RDN的临床应用蓄势待发，进一步明确人群选择和全流程管理的要点十分必要。下期，山东大学齐鲁医院卜培莉教授将围绕RDN的优势、人群选择、全流程管理要点等内容带来精彩分享，期待您继续关注。
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专家简介
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