潘文志教授：单纯主动脉瓣反流TF-TAVR之复旦中山创新技术

AR是一种常见的心脏瓣膜疾病，面临着被低估、诊断不足和治疗不足的三大挑战。在我国，AR的检出率在就医人群中甚至高于主动脉瓣狭窄。对于PAR，由于瓣环和左心室流出道的扩张，以及瓣膜无钙化点和舒张期血流的强烈冲击力，手术过程中瓣膜锚定困难，移位的风险较高。

目前，国内外学者正在探索使用已上市的TF-TAVR瓣膜，以“标签外”方式治疗AR患者。初步研究结果显示，该方法可以作为外科手术高危患者的一个可行选择。此外，为了规范临床实践中超适应证使用TAVR治疗PAR的情况，我国于2023年发布了《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识》，为此类治疗提供了合规性支持。

1. NCPI技术

在对PAR患者进行TAVR时，首要的考虑因素是主动脉瓣环，其由纤维环和纤维三角结构组成，是TAVR-AR术中至关重要的锚定点。在传统的TF-TAVR手术中，需要综合考虑多个解剖要素，包括1个中心：瓣环周长≤85 mm；5个基本点：主动脉瓣环角度、流出道情况、瓣叶情况、升主动脉及窦管交界宽度、二尖瓣幕帘长度。这些因素共同决定了瓣膜的稳定性和手术成功率。

随着NCPI技术的出现，瓣环成为主要的考虑因素。NCPI技术通过在无冠窦底部提供向上的支点力，防止瓣膜下移，同时左右冠窦处的瓣膜支架伸入流出道，被流出道卡住，防止瓣膜支架上滑，从而形成一个稳定的力学三角。NCPI技术的研究数据显示，与传统方法相比，采用NCPI方法的TAVR具有更高的手术成功率和显著降低的并发症。特别是在2023年之后，将NCPI作为手术第一策略，TAVR手术成功率有了显著提高，并发症发生率明显降低。

NCPI技术原理2——瓣架下端插入心肌，产生人造台阶

2.PHASE原则

为确保TAVR手术的精准执行，在PAR-TAVR植入过程中需遵循PHASE原则，该原则包含以下要素：

术前CT解剖评估（Anatomy）：NCPI技术降低了患者解剖的要求，考虑以下三个因素即可：（1）瓣环周长：＜83mm被认为是理想的尺寸，而83~88mm则可能带来一定的挑战。(2) 瓣环成角：理想的角度范围是30~60度，有助于瓣膜的稳定植入。(3) 瓣叶增厚：瓣叶的增厚可能有利于提高手术的成功率。

快速稳定释放（High speed）：在AR患者的TAVR手术中，起搏策略起着至关重要的作用。手术中应采用高速心室起搏辅助，以快速将瓣膜释放至可回收位置。推荐的起搏频率为160~200次/分钟，同时将血压控制在60 mmHg或更低。核心技巧为“一气呵成、快速锚定，敏捷微调”，即在高速起搏下，瓣膜即将锚定及锚定后，快速释放到可回收位，防止释放过程中瓣膜移位。同时，在瓣膜释放后，根据需要进行微调，以确保瓣膜的稳定性。

缓慢脱钩及撤出系统（Slow）：

术中TEE超声评估（Echo）：术中TEE的仔细评估不可或缺。除了评估瓣周漏和瓣膜功能外，还应重点评估植入深度和瓣架位置，确保瓣膜植入深度适宜，并确认瓣架是否完全位于窦内侧，以确保瓣膜的稳定性和功能。

经导管“三明治”瓣中瓣植入法是指将第一个瓣膜支架释放在主动脉根部，辅路放置6F猪尾导管（内用加硬导丝或超硬导丝加强支撑），将该猪尾导管或导丝末端放在第一个瓣膜支架的人工瓣叶的窦底，将瓣膜支架顶到主动脉窦底固定住。然后从主路放置第二瓣膜支架套在第1个瓣膜支架内并深入流出道。这样第1个瓣膜支架、自体瓣膜及第2个瓣膜支架就形成了“三明治”结构。主路的血管鞘可容纳另1个5F猪尾导管完成瓣膜释放过程的造影。由于第1个瓣膜已经到达窦底，这个复合结构不会向下继续移位；第2个瓣膜支架已经深入流道且第1个和第2个瓣膜支架夹住自体瓣膜，该复合结构也不会向上移位。该瓣中瓣结构要比第一个瓣膜放置过深再植入瓣中瓣更稳定，且植入深度更浅，传导阻滞及影响二尖瓣的可能性大大降低。

该技术分为被动和主动两种情况：在被动情况下，瓣膜可能被鼻锥带出，此时使用第一个瓣膜作为支撑，进而实施“三明治”法。在主动情况下，将第一个瓣膜推送至适当的位置作为支撑点，然后叠加第二个瓣膜，以实现更精确的调整和控制，从而显著提升手术效果。

关于经导管“三明治”瓣中瓣植入法，潘文志教授分享了几个技巧：

当第1个瓣膜放置位置过深，特别是已经影响到二尖瓣的开闭，此时进行瓣中瓣植入的效果可能不佳，可使用第二瓣膜拖拽法：将第2个瓣膜释放到第1个瓣膜平齐位置，但不完全释放，然后拖拽输送系统，将第1个瓣膜一起向上拖拽移高。位置理想后再释放第2个瓣膜，最理想状态甚至可以回收第2个瓣膜，只保留第1个瓣膜。该法对第1个瓣膜放置特别深而出现急性血流动力学障碍或影响到二尖瓣，是个不错的解救方法。由于输送系统较粗，进行拖拽对主动脉弓损伤较小，较使用其他器械（如圈套器）和球囊拖拽相对更加安全。

在对第二个瓣膜进行拖拽时，约拖拽5~10分钟。期间反复造影-拖拽，确认花冠不顶到主动脉且瓣膜支架位置逐渐上移。在拖拽同时需顶住导丝保持瓣膜同轴效果更好。拖拽第二个瓣膜略高，外凸形成NCPI。瓣膜逐渐上移到无法移动，且位置可以接受后释放，解开snare，观察瓣膜稳定情况。