JACC丨解放军总医院第六医学中心心外科团队成功挑战破裂巨大冠状动脉瘤1例
冠状动脉瘤（CAA）是一种罕见疾病，患者通常无症状且为偶然发现。对于巨大动脉瘤（直径≥20毫米，符合建议的手术指征）患者，通常会在诊断后早期接受择期手术，这导致关于该病长期自然进展（即从小型动脉瘤进展至巨大甚至破裂阶段）的监测数据十分有限。近日，解放军总医院第六医学中心血管外科团队在JACC上发表了一例巨大CAA破裂的诊治文献，为临床巨大CAA诊治提供了重要思路。医谱学术特此整理，以供临床参阅。
病例信息
➤现病史
患者71岁男性，7年前常规体检时，经冠状动脉造影和CT血管成像检查，发现右冠状动脉瘤（形态呈紊乱血管团块）伴左前降支较小动脉瘤（图1A）。鉴于当时患者无明显临床症状，遂采取保守治疗策略，定期通过超声心动图及冠状动脉CTA进行随访监测。
2020年8月复查CTA显示动脉瘤呈渐进性增大趋势（图1B），冠状动脉造影提示右冠状动脉瘤最大径已达20毫米（图1C）。虽经临床建议行外科干预，但患者因始终未出现明显症状而拒绝手术方案。
2024年12月6日晨，患者突发病情变化，在行走过程中出现意识丧失紧急入院。到院时查体显示休克状态（血压70/40 mmHg），经去甲肾上腺素静脉泵注后血压维持在90/60 mmHg水平。此次病情急剧恶化使得原定择期手术转为急诊抢救性手术。
图1术前、术中、术后CAA图像
➤既往史
患者既往无高血压或糖尿病病史，也无相关家族史。结合患者病史、临床症状及影像学检查，明确诊断为CAA。
➤辅助检查
超声心动图提示心脏压塞伴大量心包血凝块，符合右冠状动脉瘤破裂征象。冠状动脉CTA显示右冠状动脉瘤破裂并显著增大，左冠状动脉瘤亦见扩大，同时存在右-左冠状动脉间及右冠状动脉-肺动脉多发瘘管（图1D）。遂准备急诊行CAA修补术。
手术过程
全身麻醉后，持续泵注去甲肾上腺素（10–20 μg/kg/min）维持血压。胸骨正中开胸后，见心包内高压喷血，解除填塞后血压回升。清除心包积血约300 mL，建立体外循环。术中发现右冠状动脉巨大动脉瘤伴破裂口（图1E），瘤体近端连右冠主干，远端经异常血管连接肺动脉。先行结扎瘤体近端，灌注停搏液。切开瘤体见新旧血栓，证实为破裂后暂时自止。完整切除瘤体，保留10 mm正常血管边缘。
采用双毡条加强缝合闭合瘤腔。同期发现并切除左前降支起源的动脉瘤，处理异常血管。肺动脉主干内发现2处瘘口，行带垫片褥式缝合闭合。心脏复跳后右室流出道收缩减弱，经20分钟辅助循环后心功能恢复，顺利脱离体外循环。
手术过程
手术结果
患者平安度过危急期，于术后12小时成功拔管，血压正常，未出现心律失常。术后超声心动图显示左右心室收缩功能正常。患者恢复顺利，住院7天后未出现任何并发症，平安出院。冠状动脉CTA检查（2025年1月14日）显示左右冠状动脉均无残留冠状动脉瘤，也无累及肺动脉的瘘管（图1F）。在术后3个月的适当随访中，患者情况良好。
病例讨论
CAA临床罕见，目前多为个案报告，尚缺乏统一的诊疗指南。本例为解放军总医院第六医学中心首例CAA病例，其特点在于历经7年缓慢进展，由偶然发现最终发展为动脉瘤破裂。随访中可见瘤体逐渐增大，并形成冠脉内及冠-肺动脉多发性瘘管，病情复杂；同时存在右-左冠脉瘘与右冠-肺动脉瘘更为特殊，推测为长期病变演进所致。值得注意的是，尽管患者双冠脉均存在巨大动脉瘤，却始终无症状，与文献报道相符。
本病例提示，理想手术时机应在2020年右冠动脉瘤接近20 mm时，或在2020–2024年间行动脉瘤切除，而非待其破裂后急诊处理。CAA破裂常起病急、症状隐匿，本例即因破裂致心包填塞，几近猝死，经影像学检查得以确认。
目前对破裂型CAA的手术技术缺乏共识，本手术根据术中情况灵活决策。急诊手术迅速控制了出血、清除血肿、解除填塞并稳定循环，显示出不可替代的价值。手术方式主要依赖术者经验，包括瘤体切除、瘘口闭合及血管重建。
综上，破裂CAA病情复杂危重，建议由经验丰富的外科团队施行急诊手术，即使面临经验有限的情况，也应积极采取个体化策略进行处理。
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