GW-ICC/AHS.25 | CTO论坛：从策略优化到败例镜鉴，系统性攻坚CTO介入治疗新难点

首都医科大学附属北京朝阳医院赵林教授首先回顾了CTO-PCI治疗流程图的十余年演进。他指出，从最初的正/逆向选择到ADR技术的融入，现代CTO-PCI已进入“杂交策略”时代。然而，流程图并非金科玉律，每个术者和中心都应根据自身的技术特点和器械配备，建立个体化的策略流程。他强调，随着器械和理念的进步，对“斑块内”和“内膜下”空间的认识也在不断刷新。他通过一例逆向开通右冠和一例IVUS指导下ADR开通前降支的精彩病例，展示了灵活应用策略流程和“慎终如始”的重要性。

联勤保障部队第九八〇医院（白求恩国际和平医院）的汝磊生教授聚焦于CTO病变“入门”阶段的“破冰”策略。他指出，面对坚硬的纤维帽或"进不去"的困局，核心在于“看得着”（依赖IVUS、CT等影像）和“弄进去”。他生动地介绍了多种“先破再立”的强力技术，包括利用子母导管进行钝性分离、球囊锚定、高压造影剂“水枪”冲击以及多器械组合拳，强调在理解血管三层结构的基础上，必须敢于应用各种方法提高支撑力和穿透力，为后续的导丝通过或ADR技术创造条件。

中国医学科学院阜外医院的钱杰教授系统阐述了IVUS作为CTO-PCI“导航地图”的关键价值。他强调，特别是在开口模糊、邻近分支（如间隔支或对角支）的CTO病变中，IVUS能够精准识别真正的闭塞入口、斑块性质和血管结构。他通过多个病例展示，如何利用从侧支（如对角支）回撤IVUS来定位LAD的闭塞起点，从而指导穿刺方向，避免盲目“乱捅”进入假腔。他还介绍了IVUS在指导左主干开口病变、以及从内膜下斑块重回真腔（SPM技术）中的重要应用，凸显了IVUS在提高正向技术安全性和成功率方面的不可替代性。

广东省人民医院的张斌教授分享了其团队在逆向侧支通道评估与通过方面的独到见解。他指出，经典的侧支分级已显落后，尤其是“零级”不可视侧支（零级测试循环）已成为其团队逆向病例的重要组成部分。他提出了新的评估体系：对于间隔支，弯曲度是关键；对于心外膜侧支，直径至关重要。他强调，通过“冲浪”技术和对间隔支形态、PDA起源的深入理解，可以高效利用这些“零级”通道。他还展示了利用SION 03等0.010英寸导丝，配合导丝与微导管联动技术，成功攻克极度弯曲、隐匿的心外膜侧支的复杂病例，展现了高超的逆向技术。

空军军医大学西京医院的李成祥教授就逆向PCI中“高危猛于虎”的并发症及其管理进行了深入剖析。他指出，逆向操作的并发症发生率更高，特别是侧支通道穿孔。他强调预防为主，操作必须轻柔。一旦发生穿孔，必须迅速处理。针对心外膜侧支穿孔，他推荐使用弹簧圈或凝血酶双侧封堵。他特别警告，应坚决避免使用明胶颗粒（明胶海绵）封堵间隔支穿孔，因其可能导致不可控的大面积间隔支梗死甚至心脏破裂。他分享了在特定情况下，直接在血管内注射小剂量凝血酶（磷酸酶）的“独门经验”，认为其更安全、仅在破口处激活。

中日友好医院的车武强教授展示了一例54岁男性搭桥术后病例。患者左主干完全闭塞，仅存一根通畅的静脉桥血管至后降支，且该桥血管亦存在严重病变。面对这一“命悬一线”的局面，团队两次尝试正向开通LAD-LMT均告失败。病例引发了关于在此类极端高危（“last vessel”）病例中，介入时机、策略选择（正向ADR vs 逆向）以及循环辅助必要性的深度思考。

中日友好医院的盛兆雪教授报告了一例61岁男性LAD近段CTO病例。尽管术前CTA已提示严重钙化，术中导丝仍成功通过闭塞段，但后续的微导管、小球囊乃至延长导管等所有器械均无法通过坚硬的钙化斑块。团队尝试了“导丝切割”、Congress Pro穿刺等多种升级策略，仍无法突破，导丝险些断裂。该病例凸显了重度钙化，特别是“器械难通”，是当前CTO-PCI失败的核心原因之一。

首都医科大学附属北京朝阳医院的张涛教授团队分享了一例61岁男性LAD闭塞病例，其难点在于入口不清、重度钙化，且仅有的两条逆向通道（心外膜侧支与间隔支自循环）均极度扭曲，导致逆向尝试因支撑力差而失败。正向导丝虽进入结构内，但球囊与延长导管仍无法通过钙化段。术中尝试内膜下旋磨（1.25mm）后，器械仍无法跟进。最终，手术因对角支突发急性血栓、患者血流动力学不稳而被迫中止。该病例集中展示了钙化、不良侧支和术中并发症管理的多重挑战。

新疆维吾尔自治区人民医院的吐尔逊江·阿布都艾尼教授分享了一例由赵林教授演示的LAD-CTO病例。该病例看似简单，但正向导丝反复尝试均无法进入真腔。团队迅速切换至ADR策略，但由于Stingray球囊与远端真腔血管的平行性不佳，导致穿刺角度偏移，虽经多次调整和更换球囊，仍无法成功穿入真腔。该病例提示，ADR技术的成功不仅依赖于导丝进入内膜下，更取决于后续再入球囊的精准定位和“平行对位”。