重磅！药物球囊DCB vs. 药物支架DES，谁是冠脉大血管病变PCI的新主角？7项RCT全面对决！

药物球囊、药物支架相关文献检索至2024年10月，符合条件的研究需满足以下预设标准：a) 比较DCB-PCI与DES-PCI的RCT；b) 研究人群包括大型血管原生CAD患者（例如，定义为血管直径≥2.5 mm）；c) 可获得临床结局数据（不限随访时间）。排除标准为：a) 缺乏随机设计；b) 包含接受支架内再狭窄治疗患者的研究；c) 包含小型血管原生CAD患者的研究；d) 缺乏任何临床结局数据。

基于最近提出的标准化定义，将参考血管直径≥2.5 mm设定为定义大型血管的临界值。根据标题和摘要排除不相关文章。相同的研究者使用标准化数据提取表独立提取研究设计、测量指标、患者特征和结局的数据。收集了作者、出版年份、纳入排除标准、样本量、患者基线特征、终点定义、效应估计和随访时间的数据。

预设的主要终点是靶病变血运重建（TLR）。次要临床终点包括全因死亡率、心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和主要不良心血管事件。次要血管造影终点包括最小管腔直径和晚期管腔丢失。每个终点均根据原始研究方案中报告的定义进行评估，总结见补充数据表1。所有终点均在最长可用随访时间进行评估。

使用DerSimonian和Laird随机效应模型计算比值比和95%置信区间，异质性估计值来自Mantel-Haenszel方法。采用Cochran Q卡方检验评估研究间异质性，P≤0.10认为具有统计学显著性，并使用I²检验评估不一致性。

共识别并纳入7项RCT。纳入研究的主要特征见表1。

图1. 根据系统评价和荟萃分析优先报告条目声明

纳入荟萃分析的研究筛选流程图

表1. 纳入研究的主要特征

DCB: 药物涂层球囊；DES: 药物洗脱支架；

NA: 无可用数据 / 不适用（根据上下文选择）

所有研究均为非劣效性设计。1项研究选择了临床主要终点，另1项试验选择了侵入性功能终点，其余研究预设了血管造影主要终点。平均临床和血管造影随访时间分别为21.5个月和8.9个月。共4项研究在ACS背景下进行，1项研究在慢性冠状动脉综合征背景下进行。最后，2项研究同时纳入了ACS和CCS患者。共3项试验纳入使用第二代DES治疗的患者，2项研究纳入使用第三代DES治疗的患者。1项试验纳入使用第二代和第三代DES治疗的患者。所有研究均纳入接受紫杉醇-DCB-PCI治疗的患者，没有研究纳入西罗莫司-DCB-PCI。

共纳入2961名患者，其中1476名接受DCB治疗，1485名接受DES治疗大型血管原生CAD。患者主要基线特征见表2。

表2.纳入患者的基线特征

ACS：急性冠脉综合征；CCS：慢性冠脉综合征；

临床结局

与DES相比，DCB的使用与相似的TLR风险（OR, 1.21; 95%CI, 0.44-3.30; I²=48%）、全因死亡率（OR, 1.56; 95%CI, 0.94-2.57; I²=0%）、心源性死亡（OR, 1.65; 95%CI, 0.90-3.05; I²=0%）、MI（OR, 0.97; 95%CI, 0.58-1.61; I²=0%）和MACE（OR, 1.19; 95%CI, 0.74-1.90; I²=13.5%）相关。然而，DCB与较高的TVR风险相关（OR, 2.47; 95%CI, 1.52-4.03; I²=0%）（图2、图3及补充数据图9-10）。

图2. 森林图：报告以下终点的特定试验及汇总优势比（OR）及其95%置信区间（CI）

（A) 靶病变血运重建；（B) 全因死亡率；（C) 心肌梗死；（D) 主要不良心血管事件（MACE）95% CI：95%置信区间；DCB：药物涂层球囊；DES：药物洗脱支架；MACE：主要不良心血管事件；OR：优势比

图3. 中心示意图

DCB：药物涂层球囊；DES：药物洗脱支架；RCT：随机临床试验；TVR：靶血管血运重建

图3展示系统回顾与Meta分析流程与核心结果：在纳入的7项随机对照试验（共2961例de novo大血管病变患者）中，药物涂层球囊（DCB）与药物洗脱支架（DES）在全因死亡、心源性死亡、心肌梗死和主要不良心血管事件（MACE）方面的风险相当，唯独在靶血管重建（TVR）方面DCB风险显著升高；尽管靶病变重建（TLR）在DCB组事件数更多（57 vs 26），但总体合并分析显示两者无统计学显著差异（OR 1.21，95%CI 0.44–3.30，I² = 47.97%）。强调DCB虽在多数临床结局中安全性可比，但在血运重建方面仍存在一定劣势，提示应谨慎选择适应人群。

血管造影结局

与DES相比，DCB使用在随访时产生了显著更小的MLD（SMD, -0.36; 95%CI, -0.56 to -0.15; I²=34.5%）和相似的晚期管腔丢失（LLL）风险（SMD, -0.35; 95%CI, -0.74 to 0.04; I²=81.4%）（图4）。

图4. 森林图

本图报告了A：最小管腔直径；B：晚期管腔丢失这两个终点的试验特异性及汇总比值比及其95%置信区间。95%CI：95%置信区间；DCB：药物涂层球囊；DES：药物洗脱支架；MACE：主要不良心血管事件；MLD：最小管腔直径；SMD：标准化均数差；OR：比值比。

除TVR和MLD外，所有结局的预测区间与CI一致，TVR和MLD的预测区间包含了无差异的零值。

对所有终点进行了逐项剔除的汇总分析。对于TLR、全因死亡率、心源性死亡、MI和MLD，治疗效果与主要分析一致。当剔除CAGEFREE I试验时，接受DCB治疗患者的TVR风险不再显著更高；当剔除REVELATION试验时，接受DCB-PCI治疗患者的LLL风险显著更低。然而，当剔除Xue Yu等人的研究时，观察到接受DCB-PCI治疗患者的MACE风险增加（补充数据表3-10）。一项使用估计IRR的敏感性分析考虑了不同的随访时间，确认主要分析结果保持不变（补充数据表11）。

随机效应Meta回归分析发现，ACS患者比例、糖尿病患者比例、平均参考血管直径和随访持续时间对主要终点的治疗效果无显著影响。

Meta分析对DCB与DES在大型血管原生CAD中的比较提供了全面且最新的定量分析，包含来自7项RCT的2961名患者的数据。研究的主要发现是：

a) 与DES相比，DCB的使用与除TVR外的相似临床事件风险相关。然而，该结局的数据仅来自7项研究中的3项，且当剔除CAGEFREE I试验时，接受DCB-PCI患者的风险增加不再显著。此外，预测区间与CI不一致。因此，该结局的结果应谨慎解读。

b) 通过Meta回归分析评估，DCB对TLR风险的影响不受ACS或糖尿病患者比例、平均参考血管直径或随访持续时间的影响。

c) 与DES相比，DCB-PCI与随访期间更小的MLD相关，但LLL相似。

DES是接受PCI患者的标准治疗方法。然而，支架内血栓形成和支架内再狭窄等并发症仍然存在，10年随访发生率估计分别为0.7-1%和5-10%。因此，近年来人们越来越关注制定减少支架相关不良事件的策略。在此背景下，基于"不留异物"策略的DCB已成为潜在的治疗替代方案。然而，关于大型原生CAD患者的数据稀少且存在矛盾。CAGEFREE I是唯一具有临床效力的可用RCT，纳入了中国40个中心接受非复杂原生CAD血运重建的2272名患者。DCB-PCI策略在器械导向复合终点方面未达到非劣效性，原因是DCB-PCI组的TLR发生率更高（3.1% vs 1.2%, P=0.002）。另一方面，Nishiyama等人进行的一项单中心RCT包含60名接受择期PCI的CCS患者，在8个月随访时显示DCB-PCI组的TLR率有降低趋势（0% vs 6.1%, P=0.193）。类似地，一项包含170名因大型血管原生CAD接受PCI患者的RCT显示，在12个月随访时，DCB-PCI患者的TLR率较低（1.6% vs 3.4%, P=0.306）。在分析中，汇总所有可用RCT的数据后，接受DCB-PCI或DES-PCI患者的TLR风险相似。值得注意的是，由于该结果存在中度异质性，应谨慎解读。

值得注意的是，纳入Meta分析的7项研究中有5项纳入了表现为ACS的患者。CAGEFREE研究中纳入的患者有34%为ACS，其中16%为STEMI病例。其他四项研究仅纳入STEMI患者。尽管DCB在STEMI情况下的表现尚不清楚，但其在临床实践中的使用正在增加。STEMI患者的罪犯病变斑块通常较软，通过DCB-PCI可以轻松实现充分的斑块修饰（残余狭窄<30%且夹层程度低）。此外，破裂的富含脂质斑块可能成为紫杉醇有效摄取的理想储库。另一方面，由于不提供血管支撑，DCB对STEMI患者存在特定风险，例如急性回缩和罪犯病变闭塞。在研究中，ACS患者比例对Meta回归分析中的治疗效果无影响。然而，需要进一步的具有足够样本量的RCT来获得该领域更可靠的证据。值得注意的是，在纳入CCS患者的研究中，复杂病变（例如，严重钙化和计划双支架技术的分叉病变）被排除。因此，该发现可能不适用于该人群。

Meta分析汇总6项研究数据后发现的DES-PCI优于DCB-PCI的血管造影替代结局，可以通过缺乏扩张血管管腔的金属支架以及球囊血管成形术后的急性回缩来解释。这证明了DCB-PCI后达到的MLD低于DES-PCI。虽然分析未显示随访期间LLL存在显著差异，但在排除REVELATION试验后，接受DCB-PCI患者的LLL值较低。该研究显示，与RCT的其他可用证据相比，DCB和DES组的LLL极低。通过冠状动脉内成像模式评估的DCB使用后存在正向血管重构伴晚期管腔扩大的现象已在多项研究中得到证实，并且似乎与小血管疾病、纤维性和分层斑块以及PCI后内侧夹层弧>90°相关。然而，关于大型血管CAD中这种现象的证据较少。应注意，本Meta分析中的所有研究均使用紫杉醇-DCB。虽然比较西罗莫司和紫杉醇-DCB的证据稀少，但最近两项RCT显示亲脂性成分具有更好的血管造影结果。在第一项针对121名小型血管原生CAD患者的研究中，西罗莫司-DCB在6个月时的净管腔增益方面未达到非劣效性。在第二项针对70名患者的研究中，两种器械在6个月时的LLL结果相似，但接受紫杉醇-DCB治疗的患者更常出现晚期管腔扩大。由于样本量小，且没有足够的证据评估临床终点之间的差异，不能假设所有DCB存在类别效应。有更大规模的正在进行中的RCT旨在评估西罗莫司DCB与DES在大型血管中的结局，这将为该领域提供证据。

考虑一些局限性：首先，这是一项研究水平的Meta分析，提供的是平均治疗效果。缺乏纳入研究的患者水平数据，阻碍了评估基线临床、血管造影和手术特征对治疗效果的影响。其次，部分终点（例如MACE）的定义存在微小差异，限制了效应估计的可靠性。第三，一项约占所有纳入患者75%的研究未包含血管造影随访，从而限制了DCB和DES对血管造影结局的评估。第四，临床随访时间从6个月到24个月不等。理想情况下，TLR等结局应在各研究间统一的随访时间点（例如1年）进行比较，这在当前分析中无法 consistently 实现。尽管如此，这些随访时间的差异已通过IRR进行了考虑，如方法部分所述。然而，需要更长的随访时间来确立DCB与DES随时间推移的安全性和有效性特征。第五，大型血管的定义在各试验中不一致，这可能是一个偏倚来源。最后，研究数量和患者的有限性，以及部分终点（如全因死亡率）的事件发生率较低，可能降低了检测组间显著差异的效力。

系统性Meta分析，纳入了7项随机对照试验共2961例患者，比较了药物涂层球囊（DCB）与药物洗脱支架（DES）在治疗de novo大血管冠状动脉病变中的疗效与安全性。结果显示，DCB在靶病变血运重建（TLR）、全因死亡、心源性死亡、心肌梗死和主要心血管不良事件（MACE）方面的风险与DES相似，但在靶血管重建（TVR）风险上略高，且在随访中最小管腔直径（MLD）较小，提示其血管造影结果不如DES；然而，两者在晚期管腔丢失（LLL）方面无显著差异。敏感性分析和亚组回归均支持主要结论的稳定性。尽管存在一定局限，如异质性、随访时间不一及仅包含紫杉醇DCB，但整体结果表明：DCB可作为de novo大血管非复杂病变患者中DES的可选替代方案，尤其在避免植入金属支架方面具有潜在优势。