GW-ICC/AHS.25 | 希浦系统起搏与巴赫曼束区域起搏论坛：从心室到心房，全景解析生理性起搏新策略

江苏省人民医院的邹建刚教授系统比较了传统双室起搏（BiV-CRT）与左束支区域起搏（LBBAP）在心衰治疗中的应用。他指出，LBBAP在同步化效果上展现出显著优势，但临床中常面临无法纠正左束支传导阻滞的挑战。此时，左室间隔起搏（LVSP）成为一种替代方案。他引述多项研究（包括与樊晓寒教授团队的合作研究）指出，单纯LVSP的长期疗效与BiV-CRT相当，但均劣于成功的LBBAP。为解决这一“残余风险”，他重点介绍了一种“左束支起搏优化的CRT”（LOT-CRT）策略，即在无法实现LBBAP纠治时，采用LVSP联合左室心外膜起搏（CS电极）。其团队的SOTT研究初步证实，该联合策略在电学、血流动力学及临床终点（心衰住院）上均优于单纯LVSP组。他强调，LOT-CRT是特定临床情景下的重要补充手段。

中国人民解放军北部战区总医院的梁延春教授从方法学角度对六种生理性起搏方式进行了深度解析。他强调，临床实践应采取阶梯式策略，以术后QRS波时限缩窄至130毫秒以内为终点。他特别指出，希氏束起搏（HBP）不仅可纠正左束支阻滞（LBBB），亦可纠正右束支阻滞（RBBB）。对于“真性”RBBB患者，他不推荐常规BiV，因其可能破坏正常的左室传导；反而，通过调整AV间期实现自身左室下传与右室起搏融合（如VDD模式）可能获益更大。他还澄清了LOT-CRT的概念，指出其核心在于LBBAP或LVSP与CS起搏的联合，并提出了一种创新的“双间隔起搏”（BSP）理念，即通过特定电极植入同时夺获左右室间隔，以期实现更优的同步性。

中国医学科学院阜外医院的樊晓寒教授聚焦于希浦系起搏（HPS）的临床应用决策。她指出，学界共识已将LVSP纳入“左束支区域起搏”范畴。她详细梳理了2023年全球生理性起搏指南及2025年ACC/ESC最新共识，指出HPS的适应症正不断拓宽。尽管BiV-CRT在LBBB合并心衰中仍为I类推荐，但HPS在BiV失败（2A类）、房室结消融（优选LBBAP）、高起搏比例房室阻滞（2A类）以及右室起搏诱导的心肌病（PICM）升级（2A类）等场景中地位凸显。她引用其团队与邹建刚教授合作的Early-LBBAP研究证实，对于LBBB合并轻中度心衰（EF 36-50%）的患者，早期LBBAP干预可有效改善心功能并阻止疾病进展。

北京大学人民医院的李学斌教授将焦点转向生理性起搏的远期挑战——导线拔除。他指出，HPS常用的3830电极（实心）缺乏中央内腔，无法使用常规锁定钢丝，给拔除带来巨大挑战。他回顾文献指出，目前报道的病例多为植入时间较短，多数可徒手拔除，但已出现电极残留和术中传导阻滞的报道。他通过数个极具挑战的亲身病例强调了潜在风险：一例植入6年的儿童3830电极，徒手拔除失败致电极在锁骨下断裂，最终需经股静脉途径下腔抓捕；另一例心梗后植入LBBAP的患者，因13天后间隔部穿孔（间隔厚度从14mm变为3mm）导致阈值升高。他总结，HPS电极拔除（Extraction）远比移除（Remove）复杂，随着植入量增加，十年后这或将成为一个重大的临床挑战。

论坛下半场转向心房生理性起搏。温州医科大学附属第一医院的黄伟剑教授首先介绍了巴赫曼束（BB）区域起搏的研究进展。他指出，BB是双房间电传导的主通道，BB起搏旨在恢复房间同步，可能减少房颤（AF）发生。他回顾了2001年及2022年（Lascari研究）的临床研究，均提示BB起搏有减少AF的潜力。但他亦严谨地指出，早期研究缺乏精准的电生理标测，其结论有待商榷。他强调，BB起搏的临床获益高度依赖于精准的诊断标准，而目前仅靠体表心电图或影像仍难建立金标准。他认为，探索兼顾安全（感知良好、不易穿孔）与有效（夺获传导束）的植入技术与标准，是该领域亟待解决的核心问题。

航天中心医院的丁春华教授从基础解剖与电生理角度系统阐述了心房传导系统。他澄清，心房传导束（包括前、中、后结间束）并非如希浦系统般拥有绝缘鞘，而是排列规整、传导各向异性的“优先传导通路”。巴赫曼束（BB）作为前结间束的分支，是右房至左房的最快通道。然而，高密度标测显示其传导模式复杂，存在个体差异，且新近发现的“后上束”（PSB）亦参与其中。他指出，房间传导延迟（如P-PTFV1增大）与房颤密切相关，而BB区域起搏的生理性基础即在于模拟最快的房间传导。他展望，未来Micro-CT、DTI-MR等高分辨率影像技术有望实现传导束的可视化，指导个体化精准植入。

温州医科大学附属第一医院的苏蓝教授聚焦于BB区域起搏的诊断标准。她指出，Lascari等提出的体表心电图标准（如下壁导联P波振幅增高、房内阻滞时P波缩短等）虽有价值，但其最大缺陷是无法与高位房间隔（HRAS）起搏相鉴别。她提出，鉴别的关键在于腔内电生理验证。其团队采用的方法是，在左房最晚激动点（如远端CS）放置标测电极，真正的BB区域起搏应能在高低电压测试中，表现出对最晚激动点时间的“夺获”与“失夺获”（即高输出时激动显著提前），而单纯HRAS起搏则无此表现。她强调，应倡导“BB区域起搏”，即在保证间隔部安全锚定（备份）的前提下，实现对传导束的功能性夺获。

代表首都医科大学附属北京安贞医院吴永全教授发言的王泽峰教授分享了影像学指导BB区域起搏的经验。他指出，解剖学证实BB为心外膜结构，位于上腔静脉、右房、左房和主动脉根部交界处，位置常低于传统认知。其团队利用心腔内超声（ICE）可清晰显示这一外膜结构。在植入策略上，他们建议通过X线影像（RAO/LAO）定位上腔静脉与右房的交界处（鞘管“弹跳感”位置），植入时不宜过深（2-3圈即可），以防损伤主动脉根部。他展示的ICE指导病例显示，电极植入内膜后，其后方的声影恰好落在外膜的BB结构上，实现了影像学上的精准定位。

昆明医科大学第一附属医院的王静教授从高密度标测角度提出了深刻的挑战。他的团队研究发现一个“反直觉”现象：在健康心房中，起搏右心耳（RAA）与起搏BB区域，所产生的左房激动顺序竟完全一致。他解释，心房传导系统并非“一条线”，而是“一张网”。窦房结发出的三条结间束（前、中、后）均有分支通向左房，且均无绝缘鞘。因此，在健康心房的“北半球”任何一点起搏，电激动都会迅速汇入最近的“高速公路”（如BB），导致左房激动顺序趋同。他推论，BB区域起搏的获益（P波缩短）并非来自改变了左房激动顺序，而是将偏心激动转变为中心激动，缩短了双房整体激动时间。因此，他认为“选择性BB起搏”可能是一个“伪命题”，而“BB区域起搏”的价值在于其“中心起搏”的生理效应。