GW-ICC/AHS.25 | 心脏康复评估技术论坛：从指南更新到智能评估，多维技术精细化康复策略

首都医科大学附属北京朝阳医院的杨新春教授首先对2024年AACVPR心脏康复科学声明进行了解读。他指出，此次更新是对2007年指南的全面升级，以应对虚拟和远程护理新模式的兴起。新指南在患者评估、营养咨询、体重管理、心血管病危险因素管理、心理社会管理、有氧运动及力量训练等七大核心组成部分之外，新增了“质量评价”和“身体成分评估”两大要素。杨教授强调，新指南将力量训练提升至独立地位，以应对老年肌少症等问题；强调以身体成分（如体脂与瘦体重比例）替代单一的BMI评估；并要求建立系统级、项目级和患者级的质量评估体系，推动个体化治疗方案（如每30天更新）的实施。他重申，心脏康复是高价值但未被充分利用的干预措施，新模式的应用对提高参与率至关重要。

中国医学科学院北京协和医院的丁荣晶教授针对心梗后室壁瘤这一临床痛点，分享了团队的开创性研究。她指出，传统观念视室壁瘤为运动禁忌，但其团队通过主动风险管理证实了康复的可行性。丁教授强调了严格的运动前评估流程，包括明确禁忌症（如室壁瘤内血栓、心室显著扩大），并通过心肺运动试验（CPET）进行症状限制性评估，以精准确定患者的最大耐受力与合适的心脏康复强度。其团队纳入151例（室壁瘤<55mm）患者的研究证实，CPET评估是安全的。她强调，运动处方的核心是基于无氧阈（AT）设定精准的心率靶点。最后，丁教授通过一例45岁患者康复一年的随访数据（EF从44%升至58%，室壁瘤从41mm缩小至32mm），有力证明了系统性心脏康复（包含运动、药物、营养、心理）能够显著改善室壁瘤患者的心功能与预后。

哈尔滨医科大学附属第二医院的吴健教授探讨了如何早期识别心梗后的心衰风险。她指出，运动不耐受是心衰的早期表现，而心肺运动试验（CPET）是量化评估的金标准。其团队利用机器学习算法，对一项纳入2221名心梗患者的多中心研究数据进行分析，构建了“传统临床指标模型”与“临床+CPET指标模型”以预测一年内新发心衰。研究发现，加入CPET指标后，模型的预测效能（AUC）从0.89显著提升至0.93。特征贡献度分析（SHAP）显示，峰值摄氧量（Peak VO2）的预测权重仅次于NT-proBNP，位列第二，证实了CPET在预测心梗后心衰方面具有强大的、独立的增量价值。该研究还确定了更早期的预警阈值（如VE/VCO2 slope > 30.5），为早期干预提供了新依据。

西安交通大学第一附属医院的范粉灵教授指出，肺动脉高压（PAH）是一种预后比多数癌症更差的“心血管癌症”，其核心病理生理涉及血管重构、气体交换障碍和右心功能衰竭。她强调，PAH的症状（如呼吸困难、晕厥）几乎均在运动后出现或加重，因此CPET在早期诊断中具有重要价值。CPET能筛查出静息时压力正常、仅在运动时表现异常的早期患者。2022年ESC指南已重新引入“运动相关PAH”的诊断标准（mPAP-CO斜率），使有创CPET成为诊断工具之一。然而，范教授也指出了CPET的不足：尽管价值明确，但CPET尚未被PAH指南列为风险评估的核心指标；且目前CPET在鉴别PAH的复杂病因（如左心、肺部、血栓）方面能力有限，其在右心功能评估中的应用价值也有待深入挖掘。

中山大学附属第一医院的梁崎教授深入探讨了CPET在康复实践中的具体应用与挑战。她首先指出，大量患者（特别是高龄、女性或使用跑步机）在测试中无法达到真正的峰值摄氧量（Peak VO2）或可识别的第一通气阈（VT1），这给运动处方制定和疗效评估带来困难。梁教授对比了欧美指南的差异：AACVPR（美国）仍依赖峰值指标（如%Peak VO2、%储备心率），而ESC（欧洲）2021年已建议慎用峰值指标，转而推荐使用CPET测定的VT1和VT2来划分运动强度区间。她引述研究指出，基于储备心率的传统中强度训练（常低于VT1）可能不足以提升Peak VO2。相反，基于通气阈（VT1-VT2区间）的训练方案能确保足够的训练强度，在改善Peak VO2方面表现出明显优势，可消除“无反应者”。

北京大学第三医院的常翠青教授以心力衰竭为例，系统阐述了心脏重症患者的营养评估与干预策略。她指出，心衰患者常因限盐、炎症、内分泌紊乱及活动减少而面临营养不良、肌少症乃至恶病质的风险。常教授强调，营养评估应超越传统的BMI，重点关注身体成分（肌肉、脂肪、体液）的测定，并重视对铁代谢状态（如血红蛋白、铁蛋白）的评估。在干预方面，她指出限钠虽是基础，但需个体化，过度限制亦有风险。目前证据级别最高的营养补充剂是针对铁缺乏患者的静脉补铁，以及Omega-3多不饱和脂肪酸。而对于辅酶Q10、B族维生素、维生素D等其他微量营养素，虽有理论基础，但其补充疗效尚待更多高质量研究证实。

上海市同济医院的沈玉芹教授展望了数据智能在心衰心脏康复中的应用。她指出，心脏康复面临“疗效确切但参与率低”的悖论，而人工智能（AI）正带来从“数字化”向“智能化”的范式革命。AI的核心价值在于实现动态、个体化和精准化的康复管理。沈教授介绍了“数字孪生”（建立虚拟患者以模拟最优策略）和“强化学习”（AI智能体通过与患者互动实现自适应方案调整）等前沿技术。她强调，未来的康复模式将是“人机协同”，AI作为医生助手处理复杂数据、实现实时预警（如预测30天再入院风险）和高效决策，而医生则提供专业的深度把控和人文关怀的“温度”，共同构建线上线下结合、高效可及的混合式康复服务。

甘肃省人民医院的谢萍教授聚焦于射血分数保留心衰（HFpEF）这一棘手难题。她指出，HFpEF已占心衰半数以上，其核心特征是运动耐力下降，而SGLT2抑制剂等药物的疗效相对有限。因此，心脏康复（特别是运动训练）是打破“活动减少-功能下降”恶性循环的关键。谢教授强调，CPET是评估HFpEF患者功能容量的核心金标准。在干预上，应实施包含药物、运动、营养、心理、戒烟的“五大处方”。针对运动模式，她引述研究指出，高强度间歇训练（HIT）与中等强度持续训练（MCT）在改善HFpEF患者峰值摄氧量方面效果相当，临床可灵活选用。她同时呼吁采用家庭与中心结合的混合式康复模式，以提高患者的长期依从性和可及性。

山东大学齐鲁医院的沈琳教授深度解读了2024年AACVPR关于“最佳有氧运动剂量”的科学声明。她指出，运动剂量是康复的“命脉”，传统的FITT原则正向FITT-VP（V指Volume，总量）时代迈进。该声明强调，传统的康复运动量（常低于1000千卡/周）可能不足以产生显著预后改善。沈教授详细拆解了声明中的“剂量-效应”关系：每周消耗>1500千卡可阻止动脉粥样硬化进展，>2200千卡可实现斑块逆转，而减重则需>3000千卡。为达此目标，声明建议通过增加频率（如非康复日也活动）、时间或采用高强度间歇训练（HIT）与中等强度持续训练（MCT）“混搭”的模式，来确保患者达到最佳运动总剂量，从而最大化康复的远期获益。

论坛的压轴环节是南京鼓楼医院王磊教授（正方）与深圳市人民医院刘惊今教授（反方）的精彩辩论。王磊教授认为，功率是客观、可重复的外部做功指标，不受药物（如β受体阻滞剂）、情绪等因素干扰，在精准制定处方上优于心率。他指出，心率易失真，使用储备心率法（%HRR）常对体能较差者高估风险，对体能较强者又低估强度。刘惊今教授则捍卫了心率的“金标准”地位，她指出，心率是指南推荐的传统方法，其最大优势在于“可及性”和“实时生理反馈”。患者可随时随地（无需特定设备）通过心率监测管理不同类型的运动，实现真正的自我管理。随后的讨论环节，丁荣晶教授总结指出，两者各有侧重，功率在院内精准训练中优势明显，而心率反映的是机体内部的实时生理应激状态，对于心衰、室壁瘤等内环境不稳定的患者，基于心率的监测更为安全且必要。