一例高龄难治性心衰病例分享：多重合并症背景下的容量管理策略

性别：男 年龄：77岁 2025-3-27入院

主诉：胸闷、气喘、头晕、头痛1周

患者1周前无明显诱因出现胸闷、气喘，活动后明显，夜间可间断平卧入睡，伴有头晕、头痛，严重时感眩晕，偶有腹胀，无咳嗽、咳痰，无明显头晕、头痛、黑曚、胸痛、腹痛等伴随症状，自行服用药物治疗（具体不详），效果不佳，为求进一步诊治，就诊于我院急诊科，行头颅CT、胸部CT等检查，诊断“心力衰竭肺部感染？”，以“心力衰竭 肺部感染？”收入院。

起病以来，患者精神、睡眠、饮食，大小便正常，体力、体重无改变。

2022年04月13日双手、左足及颈后部烧伤，于中国人民解放军联勤保障部队第九九一医院住院治疗，行创面清创包扎处理及抗炎等治疗（具体不详）。4年前出现“肺栓塞”，目前口服“华法林”治疗。心功能不全，间断出现双下肢水肿。“脑梗塞”病史10余年，口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀”，言语不清，活动受限，可拄拐缓慢行走。“痛风”病史5年左右，既往口服“秋水仙碱”治疗，目前未应用药物，间断关节疼痛。夜间睡眠障碍5年左右，夜间不易入睡，睡眠差。40年前患“肺结核”，已治愈。无新冠流行病学接触史，无新冠疫苗接种史。

入院心电图

窦性心动过缓，r波递增不良，T波改变

头部CT、胸部CT

患者既往心脏彩超：升主动脉扩张、左房增大、主动脉瓣轻度关闭不全。

血气分析

生化检查

1 .肺动脉栓塞

2 .急性右心衰竭

3 .肝功能不全

4 .肾功能不全

5 .脑梗死后遗症期

6 .痛风

患者尿量逐渐增加，复查NT-pro BNP正常，患者胸闷、气喘消失，下肢浮肿明显减轻

注：患者加用托伐普坦后，早期尿量明显增加，体内多余水分被有效排出，水肿随之减轻；随着体液平衡趋于正常，故尿量排出减少。

1.患者难治性心力衰竭，合并疾病多，低钠，肾功能不全、肝功能不全，日常口服呋塞米、螺内酯效果差，入院直接使用托伐普坦加强利尿，患者临床症状明显改善，治疗效果好。患者胸闷、气喘消失，下肢浮肿明显减轻，2025.4.4办理出院。

2.托伐普坦是一种新型选择性血管加压素V2受体拮抗剂(AVP2型受体拮抗剂)，是一种新型利尿剂,国内批准临床上主要用于治疗低钠血症及心力衰竭引起的体液潴留。托伐普坦作为新型的AVP2型受体拮抗剂，由于其具有良好的耐受性及安全性，并且利尿效果是呋塞米的5倍(7.5mg托伐普坦片剂与40mg静脉呋塞米排尿量相当,《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》)，常在临床上作为袢利尿剂的替代及联用药物，治疗顽固性心力衰竭及对呋塞米等袢利尿剂出现利尿抵抗的患者。获以下指南推荐:

（1）《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024 》:推荐托伐普坦用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者(Ⅱa,B)。

（2）《心力衰竭合理用药指南(第2版)》:推荐托伐普坦用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者(Ia类,B级)。

点评专家：华中科技大学附属协和医院魏宇淼教授

一、病例特点

这是一例以心力衰竭合并多种基础疾病的危重病例，患者胸闷、气喘，活动后明显，夜间可间断平卧入睡，伴头晕、腹胀、间断出现双下肢水肿。4年前出现“肺栓塞”，目前口服“华法林”治疗。“脑梗塞”病史10余年，口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀”，言语不清，活动受限，可拄拐缓慢行走。“痛风”病史5年左右，既往口服“秋水仙碱”治疗，间断关节疼痛。夜间睡眠障碍5年左右，夜间不易入睡，睡眠差。患者心力衰竭控制困难，合并疾病多，低钠，肾功能不全、肝功能不全，日常口服呋塞米、螺内酯效果差。

二、病例亮点

1）精准判断患者存在水钠潴留及利尿剂抵抗：

病例是老年男性心衰病人，存在肺动脉栓塞所致右心衰竭及左室射血分数保留的左心心衰具存，存在显著水钠潴留，传统利尿剂呋塞米、螺内酯效果差，反复治疗效果差，判断为难治性心力衰竭，属于利尿剂抵抗的难治水钠潴留心衰患者。

2）及时使用托伐普坦有效控制控量，改善容量超载，实现心衰控制：

利尿剂抵抗是使用充足利尿剂后但充血状态仍持续，利钠、利尿反应仍降低或消失，是难治性心衰的控制困难的主要因素，难治性心力衰竭患者常常抗利尿激素不适当分泌，产生稀释性低钠血症，同时常合并肾功能不全，传统利尿剂呋塞米、螺内酯效果差；托伐普坦加拮抗抗利尿激素，强效率利水，改善容量超载，改善心衰症状，对肾功能及钾离子不良影响小。汇报者使用托伐普坦尿量明显改善，容量管理有效，心衰症状缓解。

托伐普坦为一种可拮抗血管加压素V2受体的排水型利尿剂，主要通过抑制自由水重吸收而减轻心脏容量负荷、改善心衰症状，同时对肾功能及血钾影像小。汇报医生已托伐普坦有效缓解容量负荷，改善患者心衰症状，同时兼顾病因，并发症及合并症治疗，取得了很好的治疗效果。

3）及时加用改善心衰远期预后的神经内分泌拮抗剂及钠糖转运体抑制剂：汇报者及时在住院及出院后使用沙库巴曲缬沙坦、达格列净等改善心衰远期预后的药物，心衰治疗更加规范，遵循心力衰竭管理的指南。

三、需要完善之处

1）此患者四年前肺栓塞，此次住院主要表现为呼吸困难，左心衰显著，但无对应病因诊断，如有无冠心病等，需要检查冠脉造影，排除/诊断缺血性心肌病等左心衰竭病因。

2）患者虽表现为难治性心衰，也有间断下肢水肿及腹胀，有肺栓塞病史，但右心衰程度需要及肺栓塞关系需要再确定，建议行肺动脉CT血管造影及下肢静脉超声等检查，以进一步优化全面治疗。

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转自：CCA心衰中心